Busque sobre Nefrología - Urología

jueves, 17 de abril de 2008

ALGORITMO DEL DESEQUILIBRIO ACIDO - BASE

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EXPLICACION: Primer ejemplo: Si laboratorio indica una concentración del pH sanguíneo bajo (por ejemplo 7) valores de CO2 bajo (por ejemplo de 25 mEq/l) aplicando las abscisas y ordenadas la intersección de estos dos valores recae en el cuadrado de Acidosis Metabólica, ademas ello se confirma con cifras de Na+ disminuidas.


Segundo ejemplo Si las cifras de CO2 estan elevadas (por ejemplo 30 mEq/l.) , pH aumentado (por ejemplo de 7.6); Na+ elevado; K+ disminuido. El punto de intersección de las abscisas y ordenadas se encontrará en el cuadrado de Alcalosis Metabólica


Tercer ejemplo: CO2 elevado (supongamos de 35 mEq/l); pH disminuido (por ejemplo valores de 7) ese cuadro corresponde a Acidosis Respiratoria


Cuarto ejemplo: Con un CO2 disminuido (por ejemplo 25 mEq/l) por problemas de hiperventilación; pH elevado (ejemplo 7.7) corresponde a Alcalosis Respiratoria

(Dr. Antonio Dubravcic-Luksic)

lunes, 14 de abril de 2008

HIPERNATREMIA


La hipernatremia supone una relación sodio/agua plasmática mayor de la normal. Aunque el límite superior normal de la natremia es 145 mEq/l, en general solo se diagnostica hipernatremia cuando se superan los 150 mEq/l.; ésto supone siempre aumento de la osmolaridad y de la tonicidad plasmáticas. Las hipernatremias representan la gran mayoría de los estados hiperosmolares que se ven en clínica.
Sin embargo, y como se ha indicado anteriormente, la hipernatremia per se no permite valorar ni la cantidad total de sodio ni el estado del volumen extracelular; ambos pueden ser altos, normales o bajos .
CAUSAS Y SINTOMAS GENERALES DE HIPERNATREMIA
La hipernatremia puede producirse por 4 mecanismos:
a) pérdida de agua corporal;
b) ganancia neta de sodio;
c) trasvase de agua extracelular al compartimento celular;
d) salida de sodio de las células en intercambio por potasio.
En todos los casos, la hipernatremia y por lo tanto la hipertonicidad plasmática, induce la salida de agua del espacio celular al extracelular, lo que produce disminución del volumen celular.
La disminución del volumen neuronal se manifiesta clinicamente por síntomas neurológicos:
letargia, reflejos hiperactivos, temblor muscular, convulsiones y coma.
Con frecuencia, sobre todo en personas ancianas, se producen trombosis de los senos venosos craneales, y , al disminuir el tamaño del cerebro, hemorragias cerebrales por tracción de las estructuras vasculares. La salida del agua celular al espacio extracelular tiende a preservar la volemia, por lo que al principio no son aparentes la síntomas y signos de hipovolemia, que pueden aparecer, hasta la situación de shock, en fases avanzadas.
CAUSAS CLINICAS DE HIPERNATREMIA
Disminución del agua corporal total. (Sinónimos: deshidratación, deshidratación celular, desecación) Es la causa más frecuente de hipernatremia. Si el sodio total no disminuye, la natremia aumenta por concentración, pero aún con sodio total disminuido puede haber hipernatremia si el agua disminuye más proporcionalmente. Este síndrome se produce por disminución del aporte de agua o por pérdidas excesivas de agua por el tracto digestivo, el riñón o la piel. Si ambos factores coinciden, la hipernatremia puede ser muy severa. La disminución del aporte de agua puede ocurrir por falta de agua de bebida, especialmente en ambientes calurosos, por imposibilidad para tragar (por anomalías estructurales o por disminución de la conciencia), o por trastornos de la sed. En el sujeto normal, un ascenso de la osmolaridad eficaz por encima de 290 mOsm/l estimula la sed; la falta de sed (hipodipsia o adipsia) puede ser primaria, por un defecto del osmoreceptor, o secundaria a lesiones intracraneales, como tumores, traumatismos craneoencefálicos, hidrocefalia, histiocitosis X, etc.
En todos estos casos se produce una falta casi exclusiva de agua, acentuada además por las pérdidas obligadas por diuresis, sudor y respiración. Las pérdidas por tracto digestivo, riñón y piel originan siempre una pérdida acompañante de electrolitos, incluido el sodio, aunque proporcionalmente menor que la de agua.
Las causas clínicas son las siguientes:
1) Diabetes insípida, que puede ser central, por un defecto de la síntesis o liberación de AVP por el hipotálamo/hipófisis, o nefrogénica, por insensibilidad del receptor tubular V2 a la AVP, o por el bloqueo del receptor inducido por fármacos .
Las frecuencias indicadas se refieren a la población general; en las Unidades de Cuidados Intensivos predominan las causas traumáticas, quirúrgicas y por anoxia. Los síntomas de la diabetes insípida, tanto central como nefrogénica, consisten en poliuria, generalmente de comienzo brusco, de hasta 15 l/dia, y polidipsia. La orina presenta una densidad baja (<1.010)>
La diabetes insípida central habitualmente puede distinguirse de la nefrogénica por la osmolaridad urinaria basal y la distinta respuesta tras la administración exógena de AVP ( o desmopresina): en la forma central la osmolaridad urinaria basal es de alrededor de 100 mOsml, y 1 hora después de administrar AVP se observa un incremento de la osmolaridad urinaria mayor del 50% sobre la basal, mientras que en la forma nefrogénica la osmolaridad urinaria basal puede ser algo más alta, aunque sin pasar de 300 mOsm/l, pero el ascenso después de la AVP es inferior al 10%. Si la osmolaridad urinaria basal es superior a 300 mOsm/l, y el ascenso post-AVP es mayor del 10%, pero inferior al 50%, probablemente se trata de una forma central parcial.
2) Diuresis osmótica: Se produce cuando hay una gran cantidad de solutos, procedentes de la dieta, del metabolismo, o de su administración terapéutica o con otros fines, que imponen una pérdida obligada de agua para ser eliminados por el riñón. El riñón intenta concentrar al máximo la orina, pudiendo llegar la osmolaridad hasta 1.400 mOsm/l, con lo que se consigue eliminar una gran cantidad de solutos en poca agua (agua libre negativa). Sin embargo, si la cantidad de solutos a eliminar es excesiva, o está disminuida la capacidad de concentrar máximamente la orina, las pérdidas de agua son mayores. Las causas clínicas más frecuentes son las dietas hiperosmolares, por boca (especialmente en niños pequeños), por sonda o parenteral, la diabetes mellitus no controlada, especialmente el síndrome hiperosmolar hiperglucémico no cetósico, y la administración de manitol o contrastes yodados.
3) Diarrea osmótica, p. e. por administración de lactulosa, o diarreas infecciosas.
4) Sudoración excesiva. El sudor contiene alrededor de 50 mEq/l de sodio, y por lo tanto provoca una pérdida preferente de agua. Es raro que la sudoración sea la única causa de deshidratación, aunque en situaciones adversas pueden perderse hasta 20 L al dia.
En todos estos casos, el aumento de la osmolaridad plasmática induce la liberación de AVP, con lo que se retiene el máximo de agua en un intento de reducir la osmolaridad plasmática. Mientras ésta se mantiene, se produce el trasvase de agua desde el compartimento celular al extracelular, lo que justifica el sinónimo de deshidratación celular.
Los síntomas generales del síndrome de desecación comienzan cuando se ha perdido un 2% del peso corporal en agua, son evidentes cuando se ha perdido un 8-10%, y son graves si se ha perdido más del 15%. El primer síntoma suele ser la sed, a menos que esté alterada y ésto sea la causa del síndrome. La piel está seca, y hay pérdida moderada de su turgor ; puede aparecer el signo del pliegue, pero solo en fases avanzadas.
La mucosa bucal suele estar seca, y disminuye la tensión de los globos oculares. Siempre hay oliguria, con una diuresis generalmente menor de 25 ml/h, a menos que la causa sea una de las formas de diuresis osmótica.
A la oliguria contribuyen el aumento de AVP, y en fases avanzadas, cuando disminuye la volemia, el descenso del filtrado glomerular, con lo que aparecen los signos de uremia prerenal. La taquicardia, la hipotensión y el shock son hechos tardios, e indican una deplección severa del agua total.
El peso corporal, cuando se puede controlar seriadamente, es un buen índice para descubrir una pérdida progresiva de agua; una pérdida superior a 0.3-0.5 Kg/dia en un enfermo encamado probablemente indica deshidratación.
Los síntomas neurológicos señalados anteriormente suelen aparecer cuando la osmolaridad plasmática sobrepasa los 310-315 mOsm/l. Los datos analíticos más llamativos son la hipernatremia, el aumento de la osmolaridad plasmática (medida y calculada) y el aumento del hematocrito (>50%). La osmolaridad y la densidad de la orina aumentan (excepto en la diabetes insípida). Si se desarrolla hipovolemia la natriuria es baja (<20>
Es importante recordar que una hiperglucemia importante puede enmascarar la hipernatremia, por imponer por sí misma un aumento del agua plasmática a expensas del agua celular. Por cada 100 mg/dl de aumento de la glucemia, desciende el sodio plasmático por dilución 1.6-1.8 mEq/l.; por lo tanto, una glucemia de 900 mg/100 ml produce un descenso del sodio de 14 mEq/l. Si el sodio inicial era 160 mEq/l, después del efecto de la hiperglucemia bajará hasta 146 mEq/l. Por lo tanto, una natremia normal en presencia de hiperglucemia importante indica en realidad una hipernatremia potencial, ya que el sodio volverá a sus valores previos si se corrige la hiperglucemia.
El tratamiento del síndrome de desecación consiste fundamentalmente en administrar agua o líquidos hipotónicos. Si se debe a falta exclusiva de agua, se puede administrar agua por boca o solución glucosada al 5% por via i.v. Si hay pérdidas concomitantes de sodio, como es lo más frecuente, habrá que administrar sodio en cuanto se corrija la hipernatremia. Hay que tener en cuenta que, en un proceso similar al indicado en la hiponatremia crónica, las células, y muy especialmente las neuronas, se adaptan al estado de hiperosmolaridad extracelular crónica, en este caso aumentando la concentración de solutos intracelulares, y por lo tanto la osmolaridad intracelular, mediante el trasvase de iones extracelulares al interior de la célula, y por la síntesis de osmoles orgánicos. Estos osmoles proceden del propio metabolismo celular, y consisten fundamentalmente en taurina, mioinositol, N-acetil-aspartato y colina. Mediante estos osmoles las neuronas equilibran su osmolaridad con el ambiente extracelular y por lo tanto recuperan su volumen inicial. Este proceso se completa en 5-7 dias. Si después de este periodo se reduce bruscamente la osmolaridad extracelular administrando líquidos hipotónicos, se establece un gradiente osmótico intra/extracelular, lo que provoca la entrada de agua en las células y por lo tanto edema celular, que es especialmente peligroso a nivel cerebral. En consecuencia, si una situación de hiperosmolaridad extracelular se ha mantenido durante más de 5-7 dias, y para evitar el desarrollo de edema cerebral, la rehidratación ha de hacerse lentamente. Tomando como referencia la natremia, se aconseja reducir la cifra de natremia a un ritmo aproximado de 1 mEq/l/h, con control analítico frecuente.
También se aconseja no corregir por completo la natremia en las primeras 24-48 h de tratamiento.
En la actualidad es posible, mediante resonancia nuclear magnética, estimar la concentración de solutos intraneuronales; si están aumentados, indica que el proceso señalado de ganancia de solutos ya se ha producido, y por lo tanto la rehidratación ha de hacerse lentamente; si la concentración de solutos intraneuronales es normal, indica que dicho proceso no se ha producido todavía, y se podrá realizar sin peligro una rehidratación más rápida. Si clinicamente se puede determinar que la hipernatremia es aguda (menos de 48 h), también se podrá realizar sin peligro una rehidratación rápida.
La cantidad total de agua a administrar se puede calcular por datos clínicos, o utilizando la cifra de sodio plasmático. Desde un punto de vista clínico, si el único síntoma es la sed, se ha perdido un 2% del peso corporal en agua; si hay sed, boca seca y oliguria, un 6%, y si estan presentes todos los signos, del 7 al 15%.
Basándose en el sodio plasmático, se puede utilizar la fórmula:
Na normal (142) x agua total normal
Agua total actual = ---------------------------------------------
Na Actual

Por ejemplo, si un adulto de 70 Kg de peso (antes de la deshidratación), tiene una natremia de 165 mEq/l., su agua total actual será (142 x 42)/165 = 36 l. Su agua normal, antes de la deshidratación, serían 42 l (60% de 70 Kg), luego su déficit de agua total será 42-36 = 6 l. Esta fórmula tiene el inconveniente de que es preciso conocer con exactitud el peso corporal antes de la deshidratación.
En la diabetes insípida central completa, y una vez corregida la deshidratación si se hubiera producido, el tratamiento de elección es la desmopresina en spray nasal, a la dosis de 10-20 :g. cada 12-24 h. Si es necesario, se puede administrar por via i.v. a la dosis de 1-4 :g. cada 12-24 h.
En enfermos críticos puede ser preferible utilizar la hormona natural (Pitressin soluble) , a la dosis de 5 U. por via subcutánea cada 3-4 h, ya que en algunos tipos de diabetes insípida (p.e. después de traumatismos craneales o cirugía hipofisaria), puede recuperarse transitoriamente la secreción endógena de AVP; si esto coincide con la administración previa de un preparado de vida media larga, como la desmopresina, se puede provocar un exceso de actividad antidiurética, con retención de agua e hiponatremia.
En la diabetes insípida central parcial se pueden administrar fármacos que aumentan la sensibilidad del receptor tubular a la AVP, como la clorpropamida o la carbamacepina. En la forma nefrogénica, aparte de suspender los posibles fármacos que pueden producirla, puede ser útil administrar una tiazida y reducir el aporte de sodio; ésto provoca una discreta hipovolemia, que secundariamente reduce el filtrado glomerular y en consecuencia el flujo al segmento dilusivo de la nefrona, disminuyendo la diuresis. También se pueden utilizar dosis muy altas de desmopresina. En el síndrome de desecación, y siempre que existan síntomas y signos neurológicos llamativos, es aconsejable realizar un TAC craneal, ya que es posible que éstos se deban a la existencia de alguna lesión vascular, más que a la propia hipernatremia.

Aporte excesivo de sodio. Las causas, poco frecuentes en clínica, son la administración excesiva de solución salina (especialmente hipertónica) o de bicarbonato (p.e. en una parada cardiaca), el exceso de sodio en la dieta, y otras causas exóticas. El aumento de osmolaridad extracelular por la hipernatremia provoca salida del agua celular y expansión del volumen intersticial y plasmático. Si el aporte de sodio es importante, la osmolaridad plasmática aumentará a pesar de diluirse en el agua trasvasada de las células, y por lo tanto se estimula la liberación de AVP. Si en estas circunstancias se continúa bebiendo, o se administra agua i.v. en forma de dextrosa isotónica, se retiene agua y pueden aparecer síntomas y signos de hipervolemia: hipertensión, aumento de PVC, o signos clínicos de insuficiencia cardiaca congestiva. Además de la hipernatremia y del aumento de la osmolaridad plasmática, es característico el aumento de la osmolaridad urinaria (>800 mOsm/l), ya que la expansión de volumen inhibe la secreción de aldosterona y aumenta el filtrado glomerular, aumentando la natriuria.
El tratamiento más adecuado, si la función renal está conservada, es administrar un diurético de asa para forzar la eliminación urinaria de sodio, reponiendo las pérdidas de agua que se produzcan. Si la función renal está alterada previamente, casi siempre es preciso recurrir a la diálisis. La administración de agua como única medida puede ser peligrosa, ya que provocará una mayor expansión de todo el volumen extracelular y pueden agravarse los síntomas y signos de hipervolemia. Al igual que en el síndrome de desecación, es importante no corregir rápidamente la hipernatremia, especialmente si ésta se ha mantenido durante más de 5 dias, ya que en este caso las neuronas pueden haber desarrollado el mecanismo de compensación señalado anteriormente, y existe el peligro de edema cerebral si se reduce bruscamente la osmolaridad extracelular.

Trasvase de agua extracelular al compartimento celular. Cuando en el plasma existen otros solutos con actividad osmótica en cantidad anormal (p.e. hiperglucemia) o no normales (p.e. manitol), el plasma es hiperosmolar. En estos casos, la hipertonicidad plasmática induce el trasvase de agua del compartimento celular al extracelular, por lo que en principio hay tendencia a la hiponatremia por dilución. En el caso de la hiperglucemia, si ésta desciende bruscamente (p.e. por la administración de insulina), disminuye también la osmolaridad plasmática, y el agua que ocupaba la glucosa se transfiere al interior de las células. Esto puede provocar hipovolemia brusca e hipernatremia, especialmente si el sodio plasmático estaba previamente aumentado pero“enmascarado” como se ha indicado anteriormente. Por esta razón puede ser peligroso reducir bruscamente una hiperglucemia importante sin reponer simultáneamente el volumen plasmático.

Trasvase de sodio intracelular al plasma en intercambio por potasio. En las hiperpotasemias importantes se produce la entrada de potasio al interior de las células como medida de defensa temporal, intercambiándose básicamente por sodio, que puede aumentar ligeramente en el plasma. Sin embargo, no suele haber aumento importante de la osmolaridad y esta situación es habitualmente asintomática, corrigiéndose espontaneamente al corregirse la hiperpotasemia.
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miércoles, 9 de abril de 2008

FISIOLOGIA RENAL


Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Ex Catedrático de Nefrología -Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca
(Sucre - Bolivia)
Filtración glomerular *Balance del agua *Función tubular *Balance del potasio *Asa de Henle
*Metabolismo de la urea *Balance del sodio *Flujo sanguíneo renal

1.- FILTRACION GLOMERULAR
Entre las principales funciones que realiza el riñón, para contribuir a mantener el equilibrio del organismo, es sin duda la filtración glomerular. Grandes cantidades de ultrafiltrado libre de proteínas, son elaborados diariamente en los glomérulos. El ultrafiltrado glomerular que en el ser humano representa 180 litros/día, corresponde a un volumen cuatro veces mayor al volumen hídrico total del organismo, más de diez veces el volumen del líquido extracelular y cien a doscientas veces la cantidad de agua ingerida diariamente.El hecho de que esta enorme cantidad de líquido circule diariamente a través del capilar glomerular y penetre en el túbulo proximal implica varias condiciones relacionadas con el proceso de filtración glomerular.
El sistema de filtración debe ser adaptado de modo especial para permitir la formación de esos volúmenes, ya sea disponiendo de un gran número de unidades de filtración, de una elevada presión de filtración, o de una membrana altamente permeable al agua.
El proceso de filtración glomerular debe ser meticulosamente regulado para evitar cambios bruscos en el volumen extracelular y en el volumen total del organismo.
El proceso de filtración debe funcionar coordinadamente con el mecanismo de reabsorción tubular, para que no se pase de una capacidad límite de reabsorción.
La filtración glomerular se produce por la interacción de diferentes fuerzas físicas. El volumen de filtración glomerular está determinado, por una parte, por la diferencia entre la presión hidrostática y coloidosmótica transcapilares, y, por otra parte el coeficiente de ultrafiltración.
La presión hidrostática trnascapilar es la diferencia entre la presión hidrostática en el interior del capilar glomerular y la que existe en el espacio de Bowman, diferencia que favorece el proceso de filtración glomerular. La presión coloidosmótica transcapilar es la diferencia que existe entre la presión coloidosmótica en el capilar glomerular, menos la presión coloidosmótica que existe en el espacio de Bowman, diferencia que tiende a oponerse a la filtración glomerular. La presión neta de filtración (Puf) puede expresarse en la siguiente fórmula:
Puf = (Pcg - Peb) - ncg
(Pcg = presión hidrostática capilar glomerular; Peb = Presión espacio de Bowman; ncg = Presión coloidosmótica capilar glomerular)
El flujo plasmatico renal (FPR) no aparece explicitamente en las fórmulas que regulan la filtración glomerular, su acción es evidente, ya que influye de manera decisiva en los cambios de la presión coloidosmótica a lo largo de los capilares. Por lo tanto el volumen de la filtración glomerular depende de los flujos sanguíneo y plasmático renales. Pero a pesar de ello el FPR y la FG se mantienen constantes gracias a los mecanismos de autorregulación para los valores de presión arterial media situados entre 80 y 180 mm de Hg. Por debajo de 80 mm de Hg. el FPR y la FG disminuyen en forma proporcional, por debajo de 50 mm no hay filtración glomerular.
La filtración glomerular puede ser modificada por la acción de numerosas sustancias vasoactivas. La angiotensina II ocasiona una disminución de la FG asociada a un descenso del flujo plasmático renal por vasoconstricción. La noradrenalina también otro vasoconstrictor que provoca disminución del FPR, su efecto sobre la FG es menos significativa. Las prostaglandinas (PGE1) y otros vasodilatadores renales (acetilcolina, bradicinina) ocasionan un incremento del FPR, pero su influencia sobre la FG es poco importante.
En el hombre el filtrado glomerular es alrederor de 120 ml/min. La FG disminuye por los siguientes motivos a) disminución de la presión hidrostática intracapilar (hipotensión). b) el aumento de la presión coloidosmótica del plasma (deshidratación), c) aumento de la presión en el espacio de Bowman (obstrucción urinaria) d) disminución del flujo sanguíneo renal (insuficiencia cardíaca), e) dsiminución del coheficiente de ultrafiltración (enfermedad renal intriseca).
2.- FUNCION TUBULAR
Normalmente de los 600 ml. de plasma que fluyen por los riñones en un minuto, se filtran 120 ml., este ultrafiltrado llega al túbulo contorneado proximal, asa de Henle, túbulo contorneado distal y tubo colector, en todo ese recorrido sufre una serie de modificaciones en su composición, hasta la formación de orina final, para ello se vale de mecanismos de transporte iónico de reabsorción tubular, secreción y extreción tubular, estos movimientos iónicos pueden ser activos o pasivos.
Conforme el filtrado glomerular circula a lo largo del túbulo renal la mayor parte del agua y de los solutos sufren de un proceso de reabsorción desde la luz tubular hacia los capilares peritubulares. Esta reabsorción se caracteriza por ser cuantitativamente elevada, asi el agua se filtra en el glomérulo en el lapso de 24 horas, la cantidad de 180 litros, reaborbiéndose en los túbulos 178.5 lts.eliminándose con la orina aproximadamente 1.5 litors. Otras substancias como la glucosa, aminoácidos son reabsrobidos casi totalmente, la urea se reabsorbe solo parcialmente, eliminándose con la orina en cantidades variables.
La mayor parte de los iones existentes en el filtrado glomerular como el sodio, cloro, potasio, calcio, fósforo y magnesio se reabsorben casi completamente, sobre todo para mantener constante la composición quìmica del medio interno. Otra función importante que se realiza a nivel de los túbulos renales, es la secreción tubular, constituye la vía de eliminación de difersas substancias extrañas al organismo. La reabsorción de agua y de los solutos así como la secreción en los diferentes segmentos del túbulo se realizan en forma activa o pasiva. El transporte activo determina un consumo de energía, ello implica siempre consumo de oxígeno, producción de CO2 y liberación de lactato, la energía proviene del metabolismo celular y es utilizada por las bombas de transporte. Las bombas son del tipo ATPasa que utiliza la energía desprendida de la hidrólisis de transformación de ATP a ADP. La energía se utiliza para el transporte de los solutos como el Na+; Ca+; o el H+ fuera de la célula (Bombas Na+K+ - ATPasa, Ca++ -ATPasa e H+ - ATPasa) Algunas substancias como la glucosa, para que se realice la reabsorción requiere de mecanismos de trasnporte tubular (capacidad de transporte máximo) Tmg, que fluctúa entre 300 a 375 mg/min
En condiciones normales, toda la glucosa fiiltrada es reabsorbida y no aparece en la orina. Si la concentración de glucosa en sangre aumenta (diabetes) por encima de un nivel critico (umbral), la capacidad filtrada sobrepasa la máxima capacidad de reabsorción tubular y la glucosa aparece en la orina. El transporte tubular pasivo se realiza gracias a un gradiente ya sea de concentración o electroquímico, ello no requiere consumo de energía.
El agua sigue en forma pasiva a los solutos reabsorbidos, primero hacia el interior de la célula y luego hacia el capilar peritubular, gracias al gradiente de presión osmótica que genera el transporte de los solutos. El cloro se reabsorbe en forma pasiva debido a un gradiente eléctrico. Por su parte la urea es reabsorbida parcialmente en base a mecanismos pasivos, conforme el agua se reasborbe aumenta la concentración de urea en la luz tubular, lo que determina un aumento del gradiente de concentración, que favorece la difusión de la urea hacia el interior de la célula.
2.1.-TUBULO PROXIMAL.
En el túbulo contorneado proximal se realiza la regulación del equilibrio ácido-base, a este nivel se reabsorbe casi en su totalidad el bicarbonato, tomando en cuenta que en 24 horas de filtran aproximadamente 5.000 mEq y se eliminan solamente 1 - 2 mEq, en realidad no se trata de un proceso de reabsorción, ya que los iónes de bicarbonato del fluído tubular, no atraviezan la barrera celular, por el contrario el bicarbonato se comporta como un ión no reabsorbible, aqui juego un papel importante la anhidrasa carbónica, en este mecanismo de "pseudoreaborción" en las células tubulares, por su acción catalizadora acelera la formación de ácido carbónico a partir del anhidrido carbónico y agua según la siguiente ecuación: CO2 + H2O =ac CO3H- + H+
En el túbulo proximal se reabsorbe aproximadamente al rededor del 50 al 60% del filtrado glomerular, el sodio y el agua son reabsorbidos en proporciones isosmóticas, en vista de ello la osmolalidad del líquido tubular se mantiene semejante a la del plasma durante todo su recorrido.
La reabsorción a nivel del túbulo proximal se realiza en forma obligatoria como consecuencia de las modificaciones de las fuerzas de Starling que la filtración glomerular determina en los capilares peritubulares. Ello condiciona una recuperación de un volumen importante de líquido filtrado y contribuye fundamentalmente a mantener el líquido del espacio extracelular. En los capilares peritubulares se presenta una disminución de la presión hisdrostática versus una presión coloidosmótica aumentada, como consecuencia del filtrado glomerular libre de proteinas.
3.- ASA DE HENLE
El asa de Henle presenta un configuración muy similar a una horquilla, se halla formada una una rama delgada descendente, de una rama delgada ascendente y de una rama gruesa ascendente. Fisiológicamente el asa de Henle reabsorbe aproximadamente un 25% del sodio y cloro filtrados y alrededor de un 15% de agua que ha sido filtrada. El líquido que llega al asa de Henle es isotónico con el plasma, tiene una osmolaridad de 285 mOsm/l. el que sale forzosamente será hipotónico (150 mOsm/l.)
Este pasaje de sodio al tejido intersticial determina una hipertonicidad, que será muy importante para que el riñón pueda concentrar o diluir la orina y mantener el balance hìdrico del organismo. Esa hipertonicidad del líquido intersticial del riñón se incrementa conforme el asa de Henle penetra en la zona medular, alcanzando hasta su máximo de 1.200 mOsm/kg. a nivel de la papila renal.
3.1.-MECANISMO MULTIPLICADOR DE CONTRACORRIENTE.-
Uno de los mecanismos más importantes del riñón, consiste en la formación de una orina concentrada, cuya característica principal es que la osmolalidad exceda a la del plasma, niormalmente una orina puede sufrir un proceso de concentración hasta cuatro veces, con una osmolalidad de 1.200 mOms/lt., ello se realiza mediante la rebsorción del agua y el mecanismo multiplicador de contracorriente, este se lleva a cabo gracias a la disposición anatómica que tiene el asa de Henle, la proximidad de sus dos ramas favorece el movimiento del sodio; el principio físico que explica este mecanismo se halla basado en las experiencias realizadas por WRS,HRGITAY y KUHN, que utilizaron tubos arquados en forma de orquilla, cuyas ramas se hallan separads por una membrana semipermeable.
La rama descendente del asa es muy permeable al agua, poco permeable a la urea y totalmente impermeable al sodio. Por su parte la rama ascendente es muy permeable al sodio, poco permeable a la urea, e impermeable al agua. El líquido isotónico que proviene del túbulo proximal, conforme recorre la rama descendente se vuelve hipertónico, debido a la salida de agua hacia el tejido intersticial, alcanzando una osmolaridad de 1.200 mOsm.Este liquido que circula por la rama ascendente del asa de Henle pierde esa hipertonicidad, debida a la salida del sodio hacia el intersticio renal. Esa salida del sodio no se acompaña de auga. El sodio que ha salido de la rama descendente determina aumento de la osmoliridad en el intersticio, y como la rama descendente del asa de Henle no permite la salida del sodio, pero sí su entrada desde el intersticio, la osmolaridad de éste aumenta. En cambio el agua pasa de una rama descendente del asa de Henle hacia el intersticio y de éste a la rama ascendente. La disposición anatómica entre ambas ramas permite el pasaje de los solutos a contracorriente desde la rama ascendente al intersticio, y de éste a la rama descendente, este efecto se multiplica a medida que se profundiza en la zona medular.
3.2.-INTERCAMBIO A CONTRACORRIENTE
Este mecanismos permite conservar la hipertonicidad del intersticio, creada por el asa de Henle, la disposición anatómica de los vasos rectos permite la realización del intercambio a contracorriente. Los vasos rectos descendentes (arteriolas) se continuan con los vasos rectos ascendentes (vénulas), de trayecto paralelo y sentido contrario. En su recorrido descendente, los vasos pierden agua y ganan solutos, mientras que en su trayecto ascendente, el agua pasa hacia el interior y los solutos hacia afuera. La sangre que circula por el interior de los vasos rectos medulares se equilibra con la osmolaridad intersticial. En condiciones normales, la sangre que ingresa a los vasos descendentes tiene una osmolaridad de 285 mOsm/kg., mientras que la que sale de los vasos ascendentes tiene 315 mOsm/kg. de osmolaridad. Este incremento de la osmolaridad indica que el mecanismo de intercambio a contracorriente de los vasos medulares supone la retirada de los solutos del intersticio renal e impedir su acumulación
3.-TUBULO DISTAL.-
En el túbulo distal se produce la reabsorción del sodio y cloro, que no ha sido reabsrobido en el túbulo proximal, ello representa aproximadamente el 9% del sodio filtrado. La reabsorción es de tipo activa, mediada por la acción de la bomba de Na+K+ -ATPasa. La reabsorción del cloro es de tipo pasiva, favorecida por la gradiente de potencial eléctrico.
La secreción de H+ en el túbulo distal es activa, condicionada por la presencia de una bomba en la membrana celular, la excreción del H+ está potenciada por la aldosterona. Referente a la secreción del potasio es de tipo pasivo y se halla regulado por el elevado contenido intracelular de K+

4.- BALANCE DE SODIO
En condiciones de normalidad en el organismo, el metabolismo del sodio se mantiene constante, es decir, existe un equilibrio entre las entradas y las salidas, siempre y cuando no exista pérdidas cutáneas: excesiva sudoración, o gastrointestinal: diarreas.
La principal vía de eliminación del sodio es el riñón, que interviene directamente en la regulación de su equilibrio, como quiera que este catión es el mas importante del espacio extracelular, el funcionamiento renal se halla directamente relacionado con el volumen del líquido extracelular. Diferentes mecanismos fisiológicos contribuyen a mantener constante el balance del sodio. El principal estímulo sobre el riñón constituye las modificaciones del volumen arterial efectivo. La deshidratación o la hemorragia determinan una disminución del volumen arterial efectivo, que provoca una mayor reabsorción tubular de sodio, mientras que una perfusión salina condiciona un aumento del volumen arterial efectivo, dterminando una disminución de la reabsorción tubular de sodio.
Se han mencionado diferentes mecanismos que regulan las variaciones de volumen arterial efectivo que influeyen en la eliminación urinaria de sodio, ellos son:
El flujo sanguíneo entrarrenal (mayor o menor grado de vasoconstricción), regula la reabsorción tubular de sodio y agua, mediante las modificaciones que se presentan en las fuerzas físicas que controlan la filtración glomerular y el trasnporte tubular de agua y solutos en el túbulo proximal. Si existe disminución del flujo plasmàtico renal (FPR), se presenta vasoconstricción en la arteria eferente que mantiene la presión hidrostática en el glomérulo, por lo tanto la filtración glomerular (FG) disminuye en menor proporción que el FPR. Este incremento de la fracción de filtración (FF) ocasiona una mayor concentración de las proteinas en el plasma, que del glomérulo pasa a los capilares peritubulares El incremento de la presión coloidosmótica en estos capilares determina una mayor reabsorción en el túbulo proximal. Este fenómeno ha sido denominado "Balance glomerulo-tubular", constituye el Factor I ó Primer Factor.
La aldosterona, constituye el segundo mecanismo o Segundo Factor. Cuando existe una disminución de la presión de perfusión renal, de un aumento excesivo de sodio que detecta la mácula densa, o la hiperactividad del sistema simpático, determinan un aumento de la secreción de renina y secundariamente de aldosterona. Esta estimula la reabsorción de sodio en el túbulo distal.
La hormona natriurética, que corresponde al Tercer Factor, determina una mayor eliminación de sodio por la orina, cuando existe una expansión de agua del volumen extracelular. Se ha sugerido su origen en el hipotálamo, su actividad se halla relacionada con la volemia asrterial efectiva. También se ha descrito el factor natriurético atrial (FNA), que aumenta la eliminación de sodio, en respuesta a los estímulos que distienden la aurícula derecha.
La aldosterona, constituye el segundo mecanismo o Segundo Factor. Cuando existe una disminución de la presión de perfusión renal, de un aumento excesivo de sodio que detecta la mácula densa, o la hiperactividad del sistema simpático, determinan un aumento de la secreción de renina y secundariamente de aldosterona. Esta estimula la reabsorción de sodio en el túbulo distal.
La hormona natriurética, que corresponde al Tercer Factor, determina una mayor eliminación de sodio por la orina, cuando existe una expansión de agua del volumen extracelular. Se ha sugerido su origen en el hipotálamo, su actividad se halla relacionada con la volemia asrterial efectiva. También se ha descrito el factor natriurético atrial (FNA), que aumenta la eliminación de sodio, en respuesta a los estímulos que distienden la aurícula derecha.
5.- BALANCE DEL AGUA
El riñón tiene la propiedad de regular al balance hídrico del organismo y sobre todo de separar la eliminación del agua de los solutos. La reabsorción de el agua se realiza a lo largo del túbulo renal, pero la mayor parte se efectúa en el túbulo proximal (reabsroción obligada). La disociación de agua y solutos se efectúa en el túbulo distal, que se halla condicionada a los niveles plasmáticos de la hormona antidiurética. La cantidad de HAD se halla regulada por los cambios de osmolaridad plasmática o una dsiminución de la volemia que pueden ser debidos a una pérdida de líquidos, por ejemplo diarreas, vómitos, hemorragia etc., originando aumento de la osmolaridad con mayor liberación de HAD, reabsorbiendo mayor cantidad de agua y eliminando una orina concentrada.
6.- BALANCE DEL POTASIO
El riñón es el encargado de regular el metabolismmmo del potasio, prácticamente la totalidad de este ión filtrado (35 grs.) es reabsorbido a nivel del túbulo proximal (70%) y en el asa de Henle entre el 20 a 30% restante. El túbulo distal juega un papel importante en regular las necesidades metabólicas del potasio, la cantidad eliminada por la orina, se halla en relación directa con la cantidad ingerida.
Además de la ingesta de potasio en la alimentación y el catabolismo celular, la eliminación por la orina se halla regulada por varios factores: 1) el nivel sérico de potasio, 2) la secreción de aldosterona, 3) el equilibrio ácido-base, 4) el volumen del flujo urinario y 5) la reabsorción de sodio en el túbulo distal.
La hiperpotasemia, el hiperaldosteronismo, la alcalosis, la poliuria y los diuréticos, que favorecen un mayor aporte de sodio al túbulo distal (furosemida, tiazidas). Por su parte la deplesión de potasio (hipopotasemia), el hipoaldosteronismoo, la acidosis, la oliguria, algunos diuréticos ahorradores dee potasio (espirolactonas, amiloride) disminuyen la eliminación urinaria de potasio.
7.- METABOLISMO DE LA UREA
La urea constituye el producto final del metabolismo proteico. Se filtra por el glomérulo y se reabsorbe pasivamente por difusión a lo largo de los túbulos.. La cantidad excretada está determinada sobre todo por la ingesta proteica y es de 10 grs. de urea nitrogenada. Debido a su abundancia como producto de deshecho, su alta solubilidad, y su baja toxicidad, la urea desempeña un papel importante en la conservación del agua. La urea fué aislada por primera vez de la orina humana en 1773. Bright demostró que la urea se acumulaba en la sangre en caso de enfermedad renal. Addis postuló que la diferencia de la concentracioón de la urea en sangre y orina refleja un volumen sanguíneo completamente libre de urea en unidad del tiempo.
Van Slyke, introdujo el término de depuración (Clearance). Esta prueba de depuracción ureíca actualmente no pasa de tener un interés histótico, debido a que tiene una serie de limitaciones, la cantidad de urea producida diariamente varía considerablemente, de acuerdo a la ingesta proteica, el catabolismo y finalmente la conversión hepática. Asi mismo las variaciones en la depuración ureíca se hallan no sólo determinadas por la cantidad filtrada por los glomérulos, sino también por el flujo urinario, cuando éste se halla reducido como sucede en la oliguria, puede reasorberse entre un 80 a 90% de urea filtrada, en tanto, cuando existen flujos elevados, la reabsorción puede descender al 30 o 40%.
8.- FLUJO SANGUINEO RENAL (FSR)
La irrigación renal representa en el hombre alrededor del 20% del gasto cardíaco, lo que significa en un hombre adulto aproximaadamente de 1 a 1.2 litros de sangre por minuto, con un hematocrito de 45%, ello significa alrededor de 600 ml. de plasma por minuto (FPR) Esta irrigación se realiza con una mínima pérdida de la presión desde el ventrículo izquierdo, es decir, que a la salida de la aorta, la sangre circula por las arterias renales, terminando en la arteria aferente del glomérulo. La disrtribución intrarenal del flujo sanguíneo no es uniforme, mientras que la zona cortical recibe un 75% del flujo sanguíneo, la médula solo el 25%. Asi la papila renal, es el territorio menos irrigado, solo recibe el 1% del aporte sanguíneo. De la cantidad de sangre que circula a través de los capilares glomerulares, el 20% del volumen plasmático atraviesa la pared para constituir el filtrado glomerular. En condiciones normales, la cantidad de líquido filtrado por el glomérulo fluctúa alrededor de 120 ml/min., que representa la quinta parte del flujo plasmático renal. La relación entre filtrado glomerular (FG) y el flujo plasmático renal o fracción de filtración


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SISTEMA RENAL



Dr. Antonio Dubravcic Luksic

Ex Catedrático de Nefrología -Universidad de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Sucre-Bolivia )


Lo normal es pensar que su función es la excreción, pero ella es solo una, y no la más importante, de las razones. Su función es regular el equilibrio del medio interno, para esto existe tanto, la excreción de metabolitos, como la retención de anabolitos que el organismo necesita (iones) , además tiene una función endocrina, ya que secreta sustancias que podrían considerarse como hormonas: renina, calicreina, eritropoyetina y prostraglandinas.
El riñón realiza sus funciones mediante varios mecanismos que son:
Filtración glomerular
Reabsorción tubular
Secreción
Excreción a través de la orina.

A nivel de los glomérulos ultrafiltra plasma desproteinizado (no filtra proteínas teóricamente), pero luego, a nivel de los túbulos renales, la mayor parte de este filtrado se reabsorbe. esto puede parecer trabajo extra, pero se puede explicar del punto de vista evolutivo. El origen de esta filtración fueron organismos unicelulares que al estar en medio de un ambiente hipotónico, debían sacar lo que sobraba, luego al aparecer los multicelulares debían meter agua al interior(filtración-reabsorción).
La unidad morfofuncional del riñón es el nefrón, que consta de un glomérulo y un sistema de túbulos, entre los que distinguimos un túbulo proximal que tiene el asa de Henle, luego el túbulo distal que desemboca en los tubos colectores y el líquido que sale por ellos ya es orina.
La filtración se produce en el glomérulo, la reabsorción y secreción es tubular.
Existen 2 tipos de nefrones; están los corticales (corteza), y los yuxtaglomerulares (médula). Los capilares se distribuyen paralelamente al sistema glomerular.

Glomérulo:
En realidad, es parte del sistema circulatorio ya que es un “ovillo de capilares” que se origina en una arteriola aferente y termina en una arteriola eferente, o sea, se diferencia en que aquí siempre la arteriola se capilariza en otra arteriola, cosa que no sucede en el sistema circulatorio sistémico.
El diámetro de la arteriola aferente es mayor que el de la eferente, por lo que tiene la P más grande del cuerpo. Después de la arteriola eferente se produce una red capilar que son los capilares peritubulares, de modo que existen 2 redes capilares en serie.
Otra característica es que los capilares glomerulares presentan la mayor permeabilidad de lso capilares del organismo.
El glomérulo está contenido en la cápsula de Bowman, y entre los capilares y la cápsula hay un espacio, que en la filtración corresponde al espacio intersticial.
La filtración glomerular consiste en el paso de plasma desproteinizado, desde el interior de los capilares glomerulares hacia el espacio de la cápsula de Bowman (filtra agua, iones, sales, moléculas orgánicas como glucosa), no filtra proteínas, y si las filtrara inmediatamente serían reabsorbidas por el túbulo, o sea, filtra agua y solutos o plasma desproteinizado.
El flujo sanguíneo renal, es el más alto de los organismos en relación a su peso, ya que es ¼ del flujo total(5 l/m) y si fuera flujo nutricio, sería muy alto, de lo que se deduce que además es por otra cosa.
Suponiendo hematocrito de 50%, el flujo plasmático real es de 690 ml/min. en el glomérulo filtra alrededor de 125 ml/min lo que da 180 l/diarios.
Si filtran 125 y pasan 690, la fracción de filtración es de 0,18
F.F= V filtrado = 125 ml/min = 0,18
V plasma real 690 ml/min

Cual sería la P ef de filtración glomerular:

Pef g= Psc gl(50)+ p filt s(0)- (p sang(28)+ Ph cap s(10))

La P en el capilar glomerular es la P capilar más alta del organismo, se da un valor de 45 a 55 mmHg (35 arterial en los otros, y 15 venosa).
¿Por qué razones es tan alta?:
Por la diferencia de diámetros de arteriolas
La arteria renal es un vaso corto y grueso que sale directamente de la aorta.
Existen 2 redes capilares en serie.
Por la filtración de agua, la sangre en le capilar glomerular aumenta su viscosidad
La P se midió en ratas y se extrapoló al humano, entonces, los valores de la Pef = 12 mmHg, lo que es una P constante.

El filtrado pasa al lumen tubular y de ahí es parcialmente absorbido a los capilares peritubulares.
Secreción tubular: entrada de algunas sustancias al interior del lumen tubular, ya sea que las sustancia provenga de las células del epitelio tubular(NH3) o provenga de los capilares peritubulares.
Clearance: se define como el Vol de plasma que es depurado de una sustancia en una unidad de tiempo, o sea, Vol de plasma que se quita por unidad de tiempo.

Toda sustancia que se encuentra en la orina proviene del plasma.
La cantidad (Qu) de sustancia que se encuentra en la orina es igual al Vol de orina por la concentración de esa sustancia en la orina, lo que se puede medir por min.

Qu = Vu *[X]u

La cantidad de sustancia que se encuentra en la orina por min, va a ser igual al flujo de la orina por la concentración. El V plasma depurado es lo que llamamos Clearance.

u = V plasma dep * [X]pl

V pl dep* [X]pl = Vu* [X]u

lx = Vu* [X]u
[X]pl

El Vol de plasma depurado(Clx) es virtual en el sentido que a partir del Vol depurado de la sustancia se extrapola el Vol absoluto al que haya estado de acuerdo a la concentración plasmática.
Se filtran 125 ml de plasma, si hablan de la urea filtra libremente por lo que tiene concentración igual que en el plasma, pero en parte se reabsorbe por lo que si el Cl de urea es de 75, si a 120 se le depura solo 75 se depuraron de urea y los otros 55 se reabsorbieron, ya que no se le quitó.
Supongamos que filtran 125 ml/min, se mide el Cl de urea y este resulta ser de 70 ml/min, esto significa:
A 70 ml de plasma se le quitó la urea.
A 55 ml de plasma todavía le queda la urea, es decir que se ha reabsorbido parcialmente.
El Cl no especifica mecanismos por los cuales se produce la depuración, sino que considera el resultado final, es decir, la sustancia puede haber participado en los mecanismos de filtración, reabsorción y secreción.
Para el mismo caso(125 ml/min), supongamos que el Clx resultó de 200 ml/min, como por filtración solo entraron al lumen tubular 125 ml/min hay que suponer que en forma neta la sustancia fue secretada a nivel tubular.

¿Qué le puede suceder a una sustancia en el plasma?
Que no filtre, por ej. proteínas, así que el Cl de proteínas sería 0, pero en este caso no se usa.
Que filtre libremente, en cuyo caso la concentración plasmática es igual a la del filtrado. Hay sustancias que son libres y otras combinadas a proteínas, donde la proteína no pasa, solo lo hace la sustancia libre.
La sustancia filtrada puede ser reabsorbida total o parcialmente en el tubo.
La sustancia penetre al lumen tubular por secreción.

“El Clearance mide Vol de plasma”

Si una sustancia filtra libremente, no se reabsorbe ni se secreta, su Cl mide el flujo de filtrado. existen 2 sustancias así:
Una exógena, la inulina
Otra endógena, la creatinina pero igual sirve para medir el Cl de filtración ya que se secreta un poco pero en la técnica de medición se ------- con otras sustancias del plasma.
Estas miden el Cl de filtración.
Clearance de inulina:
Flujo urinario: 120 ml/hora o 2 ml/min
[inulina] pl: 0,5 mg %
[inulina] u: 30 mg %

Clx = 2 ml/min * 30 mg % ml
0,5 mg % ml
Clx = 120 ml/min

Calcular el Cl de filtración con los siguientes datos:
Vu: 2,2 ml/min
[Cr]u: 90 mg %
[Cr]pl: 15 mg/1000 o 1,5 mg %

Cl = 2,2 ml/min * 90 mg %
1,5 mg %
Cl = 132 ml/min = son el flujo de filtrado porque no se secreta ni absorbe.

Clx = 120 ml/min = 1
Cl in 120 ml/min

Cuando esta relación es 1 significa que esta sustancia filtra libremente y no se secreta ni se reabsorbe.
Cuando es menor que 1 significa que se reabsorbe parcial o totalmente, y cuando es mayor que 1 es porque se secreta.
En ayunas, normalmente la orina no contiene glucosa por lo que su Cl es 0, aunque la glucosa filtra libremente.

Con el mismo concepto se puede definir el Cl osmolar: es el Vol de plasma que es depurado de solutos osmóticamente activos y entonces se puede calcular:

Cl osm = Osm u * Vu
Osm pl

Este Cl osm se mantiene aproximadamente constante aun cuando se restrinja la ingesta de lípidos o en la diuresis hídrica. Esto se debe a que en el caso de la deshidratación disminuye el flujo de orina pero, su osmolaridad es alta, en el caso de la diuresis hídrica, el flujo urinario es abundante, pero los solutos osmóticamente activos están muy disminuidos( disminuye la osmolaridad) y ese Cl tiene un valor entre 2 y 3 ml/min, en cambio, existe el Cl de agua libre que es igual al flujo de orina menos Cl osm, y es indica la función de [] del riñón.
Cl H2O= Vu – Cl osm

Circulación renal

El flujo sanguíneo renal es ¼ del total, o sea, 1250 ml/min. Este flujo no guarda relación con el peso de los riñones(300 g) por lo tanto no es una circulación nutricia, sino que s una indicación de que el riñón participa en alguna otra función importante, que es la regulación del medio interno.
Al describir el nefrón se dijo que existen 2 flujos capilares:
Glomerular en que predomina el proceso de filtración.
Peritubular en que hay un predominio de reabsorción y secreción tubular.

Experimentalmente se ha demostrado que tanto la filtración glomerular como el flujo sanguíneo glomerular son independientes de la Pa media, en una rango que varía tanto la filtración como la secreción, entre 80 y 180 mmHg, o sea, que en este rango existe autorregulación local del flujo renal.
Existen algunas sustancias que intervienen tanto en la regulación de la Pa como en la autorregulación del flujo sanguíneo renal.

Aparato yuxtaglomerular (yg):
Está constituido por modificaciones de las células de la arteria aferente y de las del tubo distal cuando estas se juntan, es decir, el túbulo distal en alguna parte de adosa a la arteriola aferente pero la parte del túbulo distal modificado se llama mácula densa.
En este aparato yg se produce una de las enzimas que actúan como hormona, la renina. Esta es una enzima proteolítica que actúa sobre un angiotensinógeno plasmático y lo transforma en angiotensina I, la que por acción de un dipeptidilcarboxipeptidasa se transforma en una angiotensina II la que es fuertemente vasoconstrictora.
También la angiotensina II estimula la secreción de la aldosterona, la que retiene Na y por lo tanto, agua.

La secreción de renina determina:
(Hipotensor) El grado de distensión de vasos sanguíneos (en este caso arteria eferente). El aumento de la distensión inhibe la secreción de renina
(Hipertensor) La oferta tubular de Na modifica también la secreción de renina. Normalmente se aumenta la oferta tubular de Na y disminuye la liberación de renina.
Otras sustancias que ejercen influencia sobre el flujo sanguíneo renal son las prostaglandinas, algunas de ellas se producen en el riñón mismo, como las prostaglandinas E2 y F2. Esta producción de prostaglandinas aumenta en casos de isquemia y vasoconstricción, puesto que ellas tienen una acción vasodilatadora.
La angiotensina produce las 2 acciones ya mencionadas y ambas aumentan la Pa.
La renina se está secretando normalmente en todos pero como tenemos otro sistema hipotensor se mantiene bien la P, este otro sistema es el de las calicreina-cinina.
La calicreina es una enzima que se produce en las células del túbulo distal y actuando sobre cininógenos plasmáticos produce las cininas que tienen 2 efectos:
Fuertemente vasodilatador
Natriurético, disminuye el Na y por ende, el agua.
Del balance de ambos resulta en parte la regulación de la Pa.
Por otra parte, los vasos sanguíneos renales tienen una inervación simpática abundante. En condiciones de reposo basal prácticamente no hay un tono constrictor simpático en los vasos renales pero este tono aumenta con un mínimo de actividad, sin embargo no llega a alterarse el flujo sanguíneo.
Es posible determinar cuantitativamente el flujo sanguíneo renal.
Si existiera una sustancia que en un solo pasaje de sangre por el circuito renal fuera filtrada y secretada totalmente, su Cl mediría el flujo plasmático renal. Otra condición sería que la sustancia no fuera extraída por otros tejidos.
Esta sustancia es el ácido paramino-hepuries(PAH) y permite medir el V plasmático renal = Cl PAH
[PAH]u: 60 mg/ml
[PAH]pl: 20 mg %
Vu: 2 ml/min
Cl = 2ml/min * 6000 mg/%
20 mg %
Cl = 600 ml

Si el hematocrito es de 45 %, cuanto es el flujo sanguíneo renal?:
El f.s habitual es de 150

600 ml = x 600+ 500 = 1100 l/min
55 % 45
x = 499,9
Si el Cl es 125 ml/min y el de uno 170 ml/min por lo que en parte se reabsorbe.

Reabsorción tubular:

Del momento que filtran 125 ml/min (180 l/día) se deduce forzosamente que existe reabsorción, la que se hace en todo el sistema tubular del nefrón, o sea, túbulo proximal, asa de Henle y túbulo distal, pero aún en los tubos colectores mismos todavía se produce reabsorción de agua y solo cuando el líquido sale de los tubos colectores se deja de modificar y pasa a constituir la orina.
La reabsorción tubular permite conservar sustancias importantes para el organismo, como el agua, glucosa, aa, Vit, etc además, la reabsorción es capaz de adaptarse a las necesidades del momento, es decir, participa en la homeostasis del medio interno.

Medición de la reabsorción tubular

Absorción: transferencia(Tx)

Si prescindimos de la secreción, la transferencia de una sustancia es igual a la cantidad de sustancia que filtra menos la cantidad de sustancias que se excreta:

Tx = Fx – Ex
Tx = Vf * [X]pl – Vur * [X]ur
Tx = Clur * [X] pl – Vu * [X]u
Para saber lo que filtra se puede reemplazar por un Cl.
Esto esta midiendo la cantidad de una sustancia reabsorbida, no un Cl.

Mecanismos de absorción tubular:
Mecanismos comunes para varios componentes del filtrado como la reabsorción de glucosa, fructosa y galactosa.
Mecanismos específicos que compiten entre si, el sistemas que transporta glucosa puede competir con el transporte de sulfatos y algunos aa
Otros mecanismos transportan la sustancia en ambas direcciones, o sea, absorber y secretar. Aquí se incluyen los que presentan intercambio como el Na y H.
Por último hay mecanismos más simples que reabsorben cada sustancia en forma independiente.
Por otra parte, podemos clasificar los mecanismos en activos y pasivos.
Como todo sistema activo, el riñón es factible de saturarse, entonces aparece el concepto de transferencia máxima (Tm) que se refiere a que el sistema de transporte es susceptible de saturarse dentro de niveles fisiológicos, entonces, cuando el transporte se satura, la sustancia aparece en la orina o lo hace en mayor concentración. Esto es válido para todas las sustancia que presentan Tm, pero hay alguna que tienen un Tm muy alto y prácticamente no se satura en condiciones normales, por ej, la glucosa.
¿Cuándo aparece en la orina una sustancia que tenga Tm? Cuando se sobrepasa el umbral plasmático renal, que es la máxima concentración plasmática que puede presentar una sustancia con Tm sin que aparezca en la orina.
Algunos mecanismos de transporte activo están determinados por gradiente transtubular y también por el tiempo de contacto entre el filtrado y el epitelio.
Cuando las gradientes son pequeñas la sustancia no se reabsorbe, como el Na.
En cuanto a la reabsorción pasiva, ya sabemos que se realiza a favor de la gradiente de concentración o a la electroquímica, y por este mecanismo se reabsorbe: el agua, en general los cloruros y la urea.
La glucosa solo se reabsorbe en el túbulo proximal. Además presenta un Tm con un umbral plasmático renal(PR), teórico de 300 mg %. En la práctica, la glucosa aparece en la orina cuando su concentración plasmática sobrepasa 1,8 g/l, sin embargo, el umbral PR teórico es de 3 g/l.
Una de las razones es de tipo morfológico y se refiere a un desequilibrio que existiría entre glomérulos y túbulos, es así como se denomina equilibrio glomérulo-tubular al que existe entre la cantidad filtrada y la capacidad de reabsorción, o sea;

Este desequilibrio se da en el riñón normal por lo que la glucosa puede aparecer en la glucosa antes del valor teórico. Es así como el umbral PR de 300 mg %(3 g/l), pero este umbral va a depender de la Vel de la filtración glomerular, Tm de glucosa, y la relación entre los valore reales y teóricos.
El Tm para la glucosa es de 300 mg para la mujer y de 375 para el hombre.

Reabsorción de aa: a nivel renal, especialmente en los túbulos proximales se reabsorbe la mayor parte, siendo el Cl de aa de 8 ml/min.
Hay 3 mecanismos que reabsorben aa en común:
Transporte glicina, arginina e histidina.
´´ ácido glutámico, y aspártico
otros.
El transporte de aa también se realiza con Tm y el primer grupo tiene un Tm pequeño, por lo que es susceptible de saturarse, y por tanto ante una sobrecarga aparece en la orina, pero los demás aa tienen un Tm alto, por lo que habitualmente no alcanzan el umbral PR.

En cuanto a los aniones plasmático como citratos y lactatos se excretan pequeñísimas cantidades( no 100%).
Importante es la secreción de citratos en pequeñas cantidades, porque intervienen en la solubilidad del Ca en la orina, evitando así la precipitación del fosfato de Ca.
La Vit C también se reabsorbe por Tm, y tiene un Tm de 1,75 mg/min.
El ácido úrico filtra libremente y se reabsorbe en un 90 %.
Normalmente la concentración plasmática de ácido úrico es de 4 a 6 mg %. Este proviene del metabolismo proteico, y el aumento e su concentración plasmática puede producir depósitos de cristales de urato en las vías urinarias o en las articulaciones (GOTA).Una forma de tratamiento es bloquear la reabsorción a nivel tubular.

Reabsorción de urea: es el principal producto nitrogenado del metabolismo proteico, y también el principal producto nitrogenado de la orina.
En los túbulos renales se reabsorbe un 40 % de la urea filtrada, ya sea por mecanismos pasivos o por difusión facilitada.

El Cl de urea es del orden de 70 ml/min y la urea que se moviliza a nivel tubular participa en los mecanismos de reabsorción de agua.
En cuanto a la reabsorción de iones hay que recordar que estos elemento ejercen una importante P osmótica, por lo cual su reabsorción es importante para la reabsorción de agua, por ej. la mayoría de los diuréticos como el Na, pero la reabsorción de iones también influye en el equilibrio ácido-básico de los iones que nos interesan, los más conocidos es el Na cuya reabsorción en el túbulo proximal se realiza principalmente por transporte activo y así se reabsorbe la mayor parte del Na.
Los cloruros siguen por lo general, --------- a la reabsorción de Na por razones electroquímicas, pero en el asa ascendente de Henle quien se reabsorbe a activamente, es el ion Cl y entonces, aquí el ion Na se reabsorbe en forma pasiva por gradiente eléctrica.

Reabsorción del agua:
Desde los comienzos del túbulo proximal hasta los túbulos colectores se hace principalmente mediante 2 mecanismos:
Se realiza en el túbulo proximal y asa de Henle. Se llama obligatoria porque se hace por razones osmóticas a la reabsorción de solutos, especialmente: Na, cloruros, glucosa, etc. Esta reabsorción equivale a un 80 % de lo filtrado, de 80 l, 64 se reabsorben. Del 20% restante se excretan de 3 a 1,5, es decir, un 1%(1,8 l).
Reabsorción facultativa (Rf): En los túbulos distal y colector se reabsorben aproximadamente un 19% del agua filtrada por la Rf. Esta es variable y se relaciona con la osmolaridad de los líquidos tisulares directamente con la osmolaridad del líquido intersticial(34,2 l). Esta reabsorción está bajo el control de la ADH cuya función directa es aumentar la permeabilidad al agua de los túbulos distal y colector.
La ADH es un octopeptido de PM 1000 que se produce a nivel de los núcleos supraópticos y paraventriculares del hipotálamo(ht). Esta hormona se transporta por flujo axónico hasta la neurohipofisis donde se almacena y se libera según necesidad.
En el ht también existen osmorreceptores y estos responden a la osmolaridad del líquido insterticial. La osmolaridad normal del plasma es de 300 mmoles y los osmorreceptores responden a variaciones de 1 a 2 % de la osmolaridad, y si está disminuida también lo hace la del liquido intersticial, con lo cual, los osmorreceptores van a aumentar de tamaño, con lo cual disminuye la frecuencia de descarga hacia la hipófisis posterior y se libera menor cantidad de la ADH. Al haber menos ADH disminuye, en los túbulos distal y colector, la permeabilidad al agua, por lo que esta se reabsorbe menos, por lo tanto se excreta más agua(más orina).
Al aumentar la diuresis, los solutos del LEC se concentran y la osmolaridad vuelve a lo normal. Por otra parte, si la osmolaridad del plasma, y por lo tanto extracelular, aumenta; los osmorreceptores del Ht disminuye de tamaño; aumenta la frecuencia de descarga hacia el Ht posterior y se libera mayor cantidad de ADH, lo que aumenta la permeabilidad de los túbulos colectores y distal al agua, la que se reabsorbe en mayor cantidad, haciendo que los solutos se diluyan disminuyendo de este modo la osmolaridad.

Existen algunas situaciones en que se estimula la secreción de ADH, por ej. en una hemorragia, también en caso de dolor por ej. muscular, después de una emoción intensa y en estado de stress. En cambio la ingesta de alcohol disminuye la secreción de ADH.
En ausencia de ADH, los túbulos distal y colector son impermeables al agua, de modo que teóricamente se podría llegar a orinar 36 l.
Existe una enfermedad, la diabetes insípida en que se elimina mucho líquido y se produce por destrucción del núcleo supraóptico y paraventricular.
En la regulación del equilibrio hídrico y también de la reabsorción del Na, que está bajo control de la aldosterona que es la hormona de la corteza suprarrenal.

Secreción tubular:
Es el pasaje de sustancias desde el epitelio tubular o desde los capilares peritubulares hacia el lumen tubular.
Se define como secreción a la entrada de sustancias al lumen de un túbulo(F)
La secreción se puede medir igual que se puede medir la reabsorción.

Sx = Ex – Fx
Sx = Vu * [x]u – Vin * [x]pl
Se puede definir como la diferencia entre la cantidad de sustancia excretada y la filtrada..
En cuanto a los mecanismos de secreción también pueden ser activos o por simple difusión, también hay alguna sustancia que presentan Tm para secretarse.
Entre las sustancias que se secretan hay una que conocemos, el ácido paraaminohipurico y su Cl permite medir el flujo plasmático renal, porque en una sola pasada por el riñón se elimina por secreción y filtración.
Otra sustancia de importancia fisiológica es la secreción de H, la de NH3, -----

Mecanismos de contracorrientes
Significa corrientes en contra. No es exclusivo del riñón, ya que tb. se ve en las patas de los animales de lugares fríos.
Consiste en 2 tubos que están en íntima proximidad (están paralelos) y por los cuales circula un fluido en direcciones opuestas. Alguna de las características del fluido es que el factor intensivo pasa desde un tubo al otro y este factor intensivo puede ser tº o concentración de algo.
La transferencia se realiza de acuerdo a gradientes de concentración.
En el Asa de Henle hay un Multiplicador de Contracorrientes que consiste en 2 tubos que se unen en un extremo, formando una especie de horquilla para ahorrar energía.
Kunt aplicó el sist. de CC a la fisiología del nefrón y precisó que se necesitan 3 condiciones básicas para que el sist. funcione como Multiplicador de CC:
Que exista un flujo de corriente en contra.
Que las permeabilidades sean distintas en los tubos que están en //.
Que exista una fuente energética.
A estas condiciones se agrega que.
El flujo sea continuo.
Los tubos estén cercanos.
Las 3 condiciones se producen en el Asa de Henle, cuya porción Descendente es poco permeable al NaCl, pero es muy permeable al agua. En cuanto a la rama Ascendente es, más bien, impermeable al agua y muy permeable al NaCl y poco permeable a la urea. Esto det. que el NaCl difunda desde el Asa Ascendente hacia el intersticio y hacia el Asa Descendente, con lo que la conc. de solutos va aumentando progresivamente hacia el extremo en horquilla del Asa de Henle y a su vez, el filtrado se va diluyendo a medida que avanza hacia el Tubo Distal.
Un elemento interesante en los mec. de CC lo desempeña la urea participando de manera tal que el Asa Ascendente es poco permeable a la urea, de modo que la urea va a seguir con el filtrado hacia el Tubo Distal, pero como en el tubo distal se reabsorbe agua, la urea se va a concentrar en este tubo y tb. en el intersticio; esta urea, en parte vuelve al Asa de Henle y en parte es reabsorbida por los Vasa Recta. Donde la urea esté más concentrada va a atraer agua (osmóticamente), especialmente en la porción Descendente del Asa y así ambos elementos se van a concentrar, tanto en la parte de la horquilla como en el intersticio.
Los Vasa Recta (capilares peritubulares) actúan como intercambiadores de CC, reforzando la acción del multiplicador.
Estos mec. funcionan muy acoplados a la ADH, cuya función es la reabsorción de agua según las necesidades del organismo.

Regulación del Equilibrio Ácido-Base por el Riñón:
Los sistemas. buffer que mantienen el pH no eliminan los iones H+, tampoco la respiración. El único que elimina iones H+ es el riñón.
En las célulass. del epitelio renal se está produciendo CO2 que con agua forma H2CO3 que se disocia en H+ y HCO3- y esta reacción en este epitelio es muy rápida por la presencia de Anhidrasa Carbónica (también. en Glóbulos rojos).
Supongamos que en el filtrado viene Fosfato Bibásico que se disocia en iones Na+ y NaHPO4-. Los iones H+ salen al filtrado y el Na+ (que en el epitelio forma NaHCO3) va a entrar al túbulo y luego al capilar Peritubular. Por esto el túbulo recupera un Na+ y por ende se va a formar Fosfato Ácido de sodio.
El NaCl, en forma similar al anterior, se disocia en Na+ y Cl-. El Na+ se reabsorbe en el epitelio tubular formando Bicarbonato de Sodio (NaHCO3) que realiza el proceso antes mencionado, pero el ión H+ al juntarse con el Cl- va a formar HCl que puede lesionar al epitelio. Cuando aumenta la acidez del filtrado se estimulan las céls. del epitelio tubular que, a través de la Glutamina, va a formar NH3 que es secretado al igual que el H+, por lo que se forma cloruro de amonio (NH4Cl) que es una sal neutra que tampona al HCl y hace posible que se elimine este HCl sin dañar al túbulo. Además, es el amoníaco el que le da a la orina su olor característico.
Una vez que el filtrado pasa al túbulo colector, no se va a modificar más y así, como orina, pasa a la vejiga.
El volumen de la orina es del 1% del filtrado, es decir, es de 1,8 Lt/día, pero puede variar entre 600 y 2500 ml/día según la ingesta de agua.
El adulto debe tomar, mínimo, 1,5 Lt de agua para evitarle trabajo osmótico al riñón.
De los constituyentes inorgánicos de la orina se pueden mencionar el NaCl, el K; el Ca, fosfatos, bicarbonatos, etc. Entre los constituyentes nitrogenados encontramos Urea, creatinina, ác. úrico, amoníaco y pocos aa. Tb. son importantes los esteroides en la orina, especialmente los 17-esteroides porque ellos son, indirectamente, un índice de la conc. de hormonas sexuales. Entre las vit. que se eliminan están el ác. ascórbico, ác. nicotínico y la riboflavina. Tb. se eliminan por la orina algunos pigmentos, especialmente derivados de la bilis.
“La orina en ayunas no contiene glucosa, pero después de una comida abundante (más si es rica en H. de C), el 50% de los individuos va a tener 2 a 3 mg% de glucosa en la orina.”

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martes, 8 de abril de 2008

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Dr. Antonio Dubravcic Luksic Ex catedrático de Nefrología en la Facultad de Medicina; Universidad Mayor Real y Pontificia de San Francisco Xavier de Chuquisaca (Sucre, Bolivia)

GENERALIDADES.-
La Insuficiencia Renal Aguda (IRA) o Fallo renal agudo (FRA), constituye sin duda uno de los síndromes más frecuentes observados por el nefrólogo. Afecta a todas las edades y representa el fracaso orgánico potencialmente reversible y en muchas ocasiones evitable.
Constituye un síndrome clínico de causa u substrato anatomopatológico diverso, caracterizado por la pérdida brusca de la capacidad renal para mantener la homeostasis con disminución brusca de la diuresis inferior a 400 ml/día y manifestaciones clínicas, humorales que reflejan lesión renal funcional y orgánica, potencialmente reversible en un tiempo variable.. Actualmente se ha clasificado la insuficiencia renal aguda en oligúrica (menos de 400 ml. de orina en las 24 horas) y no oligúrica (más de 400 ml./24 horas), esta última se acompaña de una evolución más benigna.

Con el término de IRA o FRA se engloba a todos aquellos cuadros patológicos que por error en la terminología basados en criterios etiológicos o variados nombres, sin tomar en cuenta que todos ellos representan similitud en la sintomatología, evolución o tratamiento, así dentro de esta variada sinonimia figuran: Enfermedad de Bright aguda, nefritis de los quemados, sindrome del aplastamiento, nefrosis del nefrón distal, nefritis tubular aguda, necrosis cortical, necrosis necrotizante ertc.

Sabemos que la diuresis necesaria para mantener una adecuada homeostasis depende de la carga de los solutos y de la capacidad de concentración renal. El individuo normal, puede, con una diuresis mínima de 500 ml/día eliminar una carga de solutos de 600 mOsm/día manteniendo la homeostasis. Sin embargo en la insuficiencia renal aguda, al existir una incapacidad de concentración de orina, es necesaria una mayor diuresis (aproximadamente de 2.000 ml/día) para mantener dicha homeostasis. Si a ello se añade un factor catabólico, la diuresis tendrá que ser superior a esa cifra para mantener el equilibrio del medio interno. Con respecto a la retención nitrogenada, se considera en la práctica, que en el FRA, la urea sanguínea aumenta más de 20 mgrs%/día (2.5 mmol/kg/día) y la creatinina más de 0.5 mgrs%/día.

FRECUENCIA E INCIDENCIA.-
Aunque las descripciones clínicas de IRA se remontan a más de 100 años atrás, las estimaciones en cuanto a su frecuencia, mobilidad y mortalidad datan de estadísticas de la Segunda Guerra Mundial, se estimó que uno de cada diez pacientes con traumas severos presentaban IRA y el índice de mortalidad era del 90%. Durante la Guerra de Corea, la incidencia de IRA se redujo considerablemente, presentándose uno en cada doscientos casos, con un índice de mortalidad del 60%. En la Guerra del Vietnam el FRA se observó en una relación de uno en mil ochocientos casos y la mortalidad correspondió al 50%.
La disminución de la incidencia y de la mortalidad en la insuficiencia renal aguda es atribuida en gran medida a los adelantos en la evaluación de los pacientes truamatizados, y el advenimiento de la diálisis.
Clasificación y etiología
La insuficiencia renal aguda (IRA) se puede clasificar en prerrenal, postrenal o renal. Las causas pre y postrenales pueden revertir si se diagnostican y tratan de forma precoz, igual que algunas causas renales que determinan una nefropatía glomerular vascular aguda o tubulointersticial, como la hipertensión maligna, la glomerulonefritis, las infecciones bacterianas, las reacciones farmacológicas y las enfermedades metabólicas (hipercalcemia, hiperuricemia).

CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENAL PARENQUIMATOSA
El IRA en una nefropatía glomerular puede ser debida a múltiples factores:
Inflamación glomerular (glomerulonefritis) en sus diferentes formas con infiltración y proliferación
Alteración hemodinámica con disminución del filtrado glomerular en sus diferentes formas (Síndrome Nefrótico)
Glomerulopatia con nefritis intersticial aguda sobre añadida (generalmente por fármacos)
Afectación vascular (trombosis de la vena renal)
Trombosis microvascular y microangiopatía trombótica, en la coagulación intravascular diseminada
Necrosis Tubular Aguda
SHOCK: Hipovolémico: Septis
Cardiogénico
Tóxico: Medicamentos (Antibióticos, Analgésicos. AINES, Sales de Oro
Industriales: Cianuros, tetracloruro de carbono, glicoles, disolventesorgánicos
Causas Obstétricas: Tóxemia gravídica, placenta previa, aborto séptico

CAUSAS DE INSUFICIENCIA PRERRENAL
HIPOVOLEMIA:
Hemorragias
Pérdidas gastrointestinales (diarreas, vómitos)
Tercer espacio: Ileo, Pancreatitis, Quemaduras, Peritonitis, Traumas tisulares

TRASTORNOS CARDIOCIRCULATORIOS
Insuficiencia cardiocirculatoria.
Infarto del miocardio
Arritmias
Valvulopatias
Embolia pulmonar
Shock séptico
Mediocación antihipertensiva
La azoemia prerrenal representa un 50 a un 80% de los casos de IRA; se produce una perfusión renal inadecuada como consecuencia de la depleción del volumen extracelular o de enfermedades cardiovasculares. La azoemia postrenal determina del 5 al 10% de los casos y se relaciona con diversos tipos de obstrucciones de la vía urinaria, tanto en su parte colectora como en la responsable de la micción.
En muchos pacientes no se reconoce ninguna causa para la IRA. Los factores que desencadenan la IRA pueden ser distintos de los que la mantienen.

Fisiopatología

Prerrenal. Se produce oliguria (orina < 500 ml/d) por la reducción del IFG y el aumento en la reabsorción de Na y agua, como respuesta normal a la existencia de un volumen de sangre circulante ineficaz.
Postrenal. La causa más frecuente del cese súbito, con frecuencia total, de la excreción urinaria en adultos es la obstrucción del tracto de salida vesical. Este proceso se puede relacionar con una hiperplasia prostática benigna, con un carcinoma de próstata o cérvix y con procesos retroperitoneales. Para que se produzca una azoemia, hace falta que se obstruyan las dos vías urinarias o una sola cuando el paciente sólo tiene un riñón funcionante. Otras causas intraluminales menos frecuentes son la existencia de cálculos renales bilaterales, la necrosis papilar, la sangre coagulada y los carcinomas de vejiga y entre las causas extraluminales destacan la fibrosis retroperitoneal, los tumores colorrectales y otros procesos malignos. En los niños los defectos obstructivos congénitos del sistema urinario colector o excretor son otra causa posible.
Renal. Entre los mecanismos que se consideran responsables de la hipofiltración destacan la reducción marcada en el flujo sanguíneo renal, una menor permeabilidad glomerular, la obstrucción tubular por tumefacción celular e intersticial o el bloqueo por restos celulares y la difusión del filtrado glomerular a través del epitelio tubular lesionado. Estos factores son interdependientes, aunque no todos aparecen de forma necesaria en cada paciente individual; además, existen grandes variaciones de estos factores de un paciente a otro e incluso a veces en el mismo paciente. La importancia de estos factores refleja la falta de corrección del famoso término necrosis tubular aguda que se empleaba para definir la alteración básica.
La vasculatura renal es muy sensible a la endotelina, un potente vasoconstrictor que reduce el flujo renal y el IFG. Los anticuerpos antiendotelina o los antagonistas del receptor de endotelina pueden proteger al riñón frente a la IRA isquémica.

Los cambios estructurales tubulares dependen de la lesión y de su gravedad, aunque siempre se observa edema e inflamación en el intersticio. En los casos de isquemia se suelen producir bullas en las membranas apicales de las células epiteliales del túbulo proximal, con pérdida del borde en cepillo, de la polaridad e interrupción de las uniones estrechas entre las mismas. Aunque la integridad estructural general de los vasos parece conservada, las células del epitelio glomerular suelen mostrar tumefacción con microscopía electrónica de barrido.

La IRA de cualquier etiología se suele asociar con hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo secundario. La fisiopatología de estos efectos es una pérdida temporal de la producción de calcitriol en el riñón lesionado y la retención de fosfatos. Se puede observar una importante hipocalcemia en los pacientes con IRA mioglobinú-rica, que parece debido a los efectos combinados del depósito de Ca en el músculo necrótico, la menor producción de calcitriol y la resistencia ósea a la hormona paratiroidea (PTH). Durante la fase de recuperación de un FRS, se puede producir una hipercalcemia cuando aumenta la producción de calcitriol, el hueso empieza a responder a la PTH y cuando se movilizan los depósitos de Ca de los tejidos lesionados.

Signos y síntomas
Los signos y los síntomas se relacionan con la pérdida de la función excretora y dependen del grado de disfunción renal, la velocidad de progresión de la insuficiencia renal y de su causa. En la IRA extrahospitalaria el único hallazgo es la excreción de una orina de color coca-cola seguida de oliguria o anuria. En los pacientes hospitalizados la IRA se suele relacionar con algún antecedente traumático, quirúrgico o médico reciente y los signos y los síntomas dependen de este antecedente.
Es frecuente que se mantenga un volumen de orina relativamente normal entre 1 y 2,4 l/d. Se puede producir una oliguria, pero la anuria sugiere una obstrucción bilateral de la arteria renal, una uropatía obstructiva, una necrosis cortical aguda o una glomerulonefritis rápidamente progresiva.
Se puede sospechar una azoemia prerrenal ante cualquier trastorno que reduzca la perfusión renal Las enfermedades de la arteria renal pueden ser asintomáticas, aunque una oclusión parcial puede determinar un soplo.

Se debe descartar una azoemia postrenal si no existen factores prerrenales. Los antecedentes de dificultades en la micción o reducción del chorro urinario, el aumento de tamaño renal o una vejiga palpable sugieren una obstrucción uretral o del cuello vesical.

Las lesiones renales intrínsecas que determinan daño tubulointersticial pueden cursar en tres fases. La duración de la fase prodrómica depende de los factores causales (cantidad de toxina ingerida, duración y gravedad de la hipotensión). La fase oligúrica dura unos 10 a 14 d, aunque oscila desde 1 a 2 d hasta 6 a 8 sem. El volumen de orina excretado varía típicamente entre 50 y 400 ml/d, aunque muchos pacientes nunca desarrollan una oliguria. La mortalidad de los pacientes no oligúricos es más baja, igual que su morbilidad y la necesidad de diálisis. La creatinina sérica aumenta 1 a 2 mg/dl/d (90 a 180 m mol/l) y el nitrógeno ureico en sangre de 10 a 20 mg/dl (3,6 a 7,1 mmol de urea/l). Sin embargo, los niveles séricos de nitrógeno ureico pueden inducir a confusiones como índice precoz de la función renal, ya que se pueden elevar por un aumento del metabolismo proteico por cirugía, traumatismos, quemaduras, reacciones transfusionales o hemorragia digestiva o interna. En la fase postoligúrica, se produce una recuperación progresiva de la excreción urinaria, aunque los niveles de creatinina y nitrógeno ureico pueden no descender en varios días. Puede persistir la disfunción tubular, que se manifiesta como pérdida de Na, poliuria (posiblemente masiva) que no responde a vasopresina o acidosis metabólica hiperclorémica.

Se debe sospechar una glomerulonefritis por la presencia de edema, síndrome nefrótico o signos de arteritis en la piel o la retina, que con frecuencia no se asocian con antecendentes de patología renal intrínseca Una hemoptisis sugiere una granulomatosis de Wegener o un síndrome de Goodpasture, mientras que un exantema cutáneo indica poliarteritis o LES.
La nefritis tubulointersticial y las alergias a fármacos se deben sospechar ante los antecedentes de ingesta farmacológica y la presencia de un exantema cutáneo maculopapuloso o purpúrico.

Diagnóstico
Una elevación diaria progresiva de la creatinina sérica es diagnóstica de IRA. Primero hay que descartar las causas reversibles de tipo prerrenal y postrenal. Si la corrección de cualquier alteración hemodinámica se acompaña de una mejora en la IRA se confirma que la causa de la misma era prerrenal. En el caso de las lesiones postrenales, la posibilidad de curación suele relacionarse de forma inversa con la duración de la obstrucción. Se realiza una exploración vaginal y rectal intentando sondar la vejiga cuando se sospecha una etiología obstructiva La realización de análisis urinarios y séricos al principio del cuadro permite distinguir la causa de la IRA, aunque el índice de insuficiencia renal es el que mejor discrimina entre las mismas

Entre las pruebas hematológicas recomendadas destacan la creatinina, CO2, K, Na sérico, Ca, fosfatos, BUN, ácido úrico y CK; los títulos de antiestreptolisina-O y complemento; los anticuerpos antinucleares y antinucleares citoplasmáticos; el Na y la creatinina urinarios; y los urocultivos y hemocultivos. Los hallazgos de laboratorio típicos son una azoemia progresiva, con acidosis, hiperpotasemia e hiponatremia. Se suele producir una elevación diaria leve de la creatinina sérica (1 a 2 mg/dl [90 a 180 m mol/l]) y del nitrógeno ureico (10 a 20 mg/dl [3,6 a 7,2 mmol de urea/l]). Un incremento de creatinina superior a 2 mg/dl/d sugiere una producción excesiva por rabdomiólisis. La acidosis suele ser moderada, con un CO2 plasmático de 15 a 20 m mol/l. La concentración sérica de K aumenta lentamente. Sin embargo, cuando se produce un catabolismo muy acelerado (traumatismos, cirugía, sepsis o esteroides) o se acelera la producción de urea (por infusiones de aminoácidos), el nitrógeno ureico en sangre puede aumentar hasta 30 a 100 mg/dl/d (10,7 a 35,7 mmol de urea/l) y el K sérico hasta 1 a 2 m mol/l/d. La hiponatremia suele ser moderada (Na sérico de 125 a 135 m mol/l) y se relaciona con un exceso de agua.

El cuadro hematológico es una anemia normocrómica-normocítica con un Hto del 25 al 30%.
El sedimento urinario aporta información útil sobre la etiología. Por ejemplo, el sedimento no suele presentar alteraciones en la azoemia prerrenal y quizá en la obstructiva, aunque se observan frecuentes hematíes, leucocitos y cilindros (epiteliales y granulosos). Cuando existe una lesión renal primaria, en el sedimento se reconocen de forma característica células tubulares, cilindros de células tubulares y muchos cilindros granulosos de coloración parduzca. La presencia de eosinófilos sugiere una nefritis tubulointersticial alérgica, mientras que la presencia de cilindros de hematíes indica glomerulonefritis o vasculitis.

La radiología de abdomen puede detectar un 90% de los cálculos urinarios radiopacos. Se puede realizar una ecografía, aunque su sensibilidad es del 80 al 85%. Estas pruebas no siempre confirman la obstrucción porque el sistema colector no aparece siempre dilatado, sobre todo si se trata de una alteración aguda, el uréter está englobado (en una fibrosis retroperitoneal o un tumor) o el paciente presenta una hipovolemia. Si se sospecha una obstrucción, los estudios anterógrados o retrógrados con contraste pueden establecer la localización de la obstrucción e indicar el tratamiento. Un sondaje uretral postmiccional permite valorar las obstrucciones del esfínter vesical.
La ecografía y la TC son útiles porque la presencia de un riñón normal o grande indica reversibilidad del proceso, a diferencia de un riñón pequeño, que sugiere insuficiencia renal crónica. Pueden estar indicadas la arteriografía o la venografía renal si la clínica sugiere un proceso vascular. No se ha establecido bien la importancia de la RM, aunque puede resultar útil cuando se piensa que el contraste puede ser peligroso. Los estudios gammagráficos sólo permiten excluir la oclusión de la arteria renal porque resulta difícil interpretar las imágenes cuando está muy alterada la función renal.
Se puede realizar una biopsia renal si no se llega a establecer un diagnóstico.

Pronóstico
La IRA y sus complicaciones inmediatas (hipervolemia, acidosis metabólica, hiperpotasemia, diátesis hemorrágica) son tratables, pero la supervivencia sigue siendo del 60% aproximadamente a pesar de los tratamientos dietéticos y la diálisis más enérgicos. Parece poco probable que estos resultados mejoren por la frecuente asociación con sepsis, insuficiencia respiratoria, heridas graves, quemaduras, complicaciones quirúrgicas o coagulopatía de consumo.

Profilaxis y tratamiento
La IRA se puede prevenir manteniendo un equilibrio hídrico adecuado, el volumen sanguíneo y la TA durante una cirugía importante y después de la misma, realizando la infusión de NaCl isotónico en los pacientes con quemaduras graves y una transfusión rápida en caso de hipotensión por hemorragia. Cuando se necesita un fármaco vasopresor, la administración i.v. de 1 a 3 mg/kg/min de dopamina puede aumentar el flujo sanguíneo renal y la excreción de orina, aunque no existen evidencias clínicas de que se evite la IRA. En los casos de IRA incipiente, la administración de furosemida con manitol o dopamina consigue recuperar la excreción normal de orina o convertir una IRA oligúrica en no oligúrica, aunque existen pocos datos que demuestren una reducción en la mortalidad.

Se deben evitar la deshidratación y la deplección del LEC en los pacientes sometidos a colecistografía o en los pacientes con insuficiencia renal sometidos a urografías, sobre todo cuando la causa es un mieloma múltiple. Se deben evitar las urografías y las angiografías en los pacientes con insuficiencia renal, dada la elevada incidencia de deterioro renal. La mayor incidencia observada en ancianos se relaciona con el descenso del IFG relacionado con el envejecimiento. Antes de iniciar el tratamiento citolítico en los pacientes con determinados procesos neoplásicos (linfoma, leucemia), se debe valorar el tratamiento con alopurinol y la alcalinización de la orina (bicarbonato sódico o acetazolamida orales) e intentar aumentar la excreción urinaria mediante el aumento de la ingesta oral de líquidos o la administración i.v. de los mismos para reducir la cristaluria por uratos.

La diálisis mejora las alteraciones hidroelectrolíticas y permite una adecuada nutrición. No existe un consenso sobre cuándo debe iniciarse la diálisis, con qué frecuencia debe realizarse e incluso si esta técnica mejora la supervivencia o la recuperación. Sin embargo, la hemodiálisis con membranas biocompatibles (polisulfonas, poliacrilonitrilo, polimetilmetacrilato) en lugar de las membranas de cuprofano mejora la recuperación de la función renal y reduce la incidencia de mortalidad.

La IRA se debe tratar sin diálisis sólo cuando no se disponga de esta técnica o si el curso de la IRA no es complicado y tiene <>

Cuando se alivia la obstrucción, se puede producir una poliuria con excreción de grandes cantidades de Na, K, Mg y otros solutos, que puede determinar hipopotasemia autolimitada, hiponatremia, hipernatremia, hipomagnesemia o contracción del LEC con colapso vascular periférico. En muchos pacientes se produce una diuresis brusca después de la eliminación de la obstrucción como respuesta fisiológica a la expansión del LEC durante la obstrucción, que no compromete el estado de la volemia. Una administración excesivamente cuidadosa de agua y sal después de aliviar la obstrucción puede prolongar la diuresis.

En la fase postoligúrica se debe prestar mucha atención al equilibrio hidroelectrolítico para evitar alteraciones potencialmente mortales o graves en el volumen extracelular, en la osmolalidad, en el equilibrio acido-básico y en el equilibrio del K.

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