ESQUEMA GENERAL DEL TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES URINARIAS

Para el manejo terapéutico es necesario distinguir las siguientes entidades:
Mujer joven con cistitis aguda no complicada
Mujer joven con cistitis recurrente
Mujer joven con pielonefritis aguda no complicada
Cualquier adulto con IU complicada
Cualquier adulto con bacteriuria asintomática
Infección urinaria asociada al catéter.

1) Medidas generales:
Cualquiera sea la forma de IU:

* Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas

* Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual

* Corrección de hábitos intestinales (constipación)

* Higiene anal hacia atrás, en la mujer

* Tratar infecciones ginecológicas

2) Principios del tratamiento
Cistitis
La cistitis no complicada se trata empíricamente sin realizar urocultivo. Este se hace necesario en: formas recurrentes o complicadas, embarazo, varón, sospecha de germen resistente
Duración del tratamiento 3 días, salvo nitrofurantoina 7 y fosfomicina monodosis.
Debe prolongarse a no menos de 7 días en: embarazada, diabética, mayor de 65 años, hombre, falla del tratamiento, infección recurrente (recaida o reinfección) y cistitis complicada

Pielonefritis
Son necesarios el urocultivo y el estudio de sensibilidad de los gérmenes
Hemocultivos (2)
Iniciar el tratamiento inmediatamente después de hacer las tomas microbiológicas
El tratamiento empírico inicial es guiado por el Gram de la orina
Hospitalización y tratamiento inicial por vía parenteral en: formas severas o complicadas, embarazo o intolerancia a medicación oral.
Duración media del tratamiento: 10 a 14 días

3) Selección del plan de antibióticos
El plan empírico de antibióticos se selecciona según: a) los gérmenes que con mayor frecuencia producen IU y sus respectivos patrones de sensibilidad en el medio, b) las cualidades del antibiótico (espectro de actividad, absorción, distribución y eliminación), c) tipo de IU, d) características del huésped.
El antibiótico seleccionado debe alcanzar buena concentración en orina
En IU alta también debe alcanzar buena concentración en sangre y parénquima renal
Entre varios agentes de igual eficacia preferir el menos tóxico, con menos efectos secundarios, más fácil de administrar y de menor costo económico; cuidando siempre de retardar la selección de cepas resistentes.
Para iniciar un tratamiento empírico se prefieren las FQ. La alta tasa de resistencia de los gérmenes a aminopenicilinas, aminopenicilinas/IBL, cefalosporinas de I G y TMP/SMX, hace que estos antibióticos sólo se usen cuando se conoce que el germen es sensible a ellos.
Cuando a las 48 o 72 horas se conoce el germen, su sensibilidad y la respuesta clínica, se hace la adaptación terapéutica correspondiente.

Conocido el germen y su sensibilidad se prefieren las FQ y TMP/SMX porque erradican el germen de los reservorios (intestino, vagina y uretra) con lo que disminuyen las recurrencias.
Después de 48 horas de defervescencia el tratamiento puede seguirse por v.o.

Antibióticos utilizados en IU
a) Quinolonas. El ácido pipemídico integra la primera generación de quinolonas y es útil para el tratamiento de IU bajas. Las fluoroquinolonas (FQ: norfloxacina, pefloxacina, ciprofloxacina) son antibióticos bactericidas, muy activos contra Enterobacteriaceae y otros bacilos gramnegativos. Ciprofloxacina es la FQ más activa contra P. aeruginosa. Tienen buena actividad contra Staphylococcus spp., aunque son poco activos frente a otros cocos grampositivos. Adquieren buena concentración en los tejidos, incluyendo próstata y penetran dentro de las células. Su buena absorción digestiva permite administrarlos por v.o. una vez obtenida la mejoría por vía i.v. Norfloxacina se prefiere para IU bajas porque adquiere buena concentración en orina, aunque baja en sangre y es de menor costo que ciprofloxacina. Las quinolonas son eventualmente utilizables en la embarazada, después del 2º trimestre, cuando lo exige la resistencia del germen a los betalactámicos.

b) Aminoglucósidos. Son antibióticos bactericidas, especialmente activos frente a bacilos gramnegativos. Se los puede usar en monoterapia para tratar IU. Potencian a las aminopenicilinas cuando se tratan infecciones por Enterococcus spp. Se los usa durante breves períodos por sus potenciales efectos tóxicos, especialmente durante el embarazo. Cuando se administra la dosis diaria total en 1 sola vez aumenta su eficacia y disminuye su toxicidad, a la vez de verse facilitada su administración.

c) Aminopenicilinas/inhibidores de la betalactamasa (IBL). Aunque pueden ser útiles contra enterobacilos (E. coli, Proteus spp, Klebsiella pneumoniae), el nivel de cepas resistentes no permite usarlos en forma empírica, sino después de conocida la sensibilidad del germen. Son útiles en la embarazada por carecer de efectos tóxicos para el feto.

d) Cefalosporinas. Las de primera generación (cefalexina, cefradina) son activas contra enterobacilos sensibles. Por el alto nivel de resistencias que han adquirido estos gérmenes, no se las incluyen en los planes empíricos de tratamiento. Son útiles cuando se conoce que el agente es sensible y en la embarazada porque no son tóxicas para el feto. Las de segunda generación (cefuroxime, cefuroxime-axetil) y las de 3ª generación (ceftriaxone y cefotaxime) tienen una actividad antibacteriana similar frente a los microorganismos que con mayor frecuencia producen IU.

Para racionalizar el uso de las cefalosporinas, evitar sobreinfecciones y desarrollo de resistencias, debieran usarse las de 2ª generación para infecciones leves o moderadas y las de 3ª generación para infecciones más graves y bacteriémicas. Ceftazidime debiera reservarse para Pseudomonas y otros bacilos gramnegativos resistentes a los antibióticos ya mencionados.

e) Trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX). Aunque por el alto nivel de cepas resistentes no está indicado para un tratamiento empírico, es muy útil cuando se conoce que el germen es sensible, pues los elimina del reservorio de origen (vagina) con lo que se disminuye el riesgo de recaidas.

f) Fosfomicin-trometamol. Alcanza buenas concentraciones urinarias y es bactericida contra las bacterias grampositivas y gramnegativas que con mayor frecuencia producen IU.

g) Nitrofurantoina. Es antiséptico y alcanza buenas concentraciones urinarias, pero no a nivel de los reservorios. No es aconsejada en el primer trimestre de embarazo.
Esquemas terapéuticos
CISTITIS
GERMENES
PLAN DE ATB
No complicada, mujer joven
(Plan de 3 días, nitrofurantoina 7 días y fosfomicina dosis única)
NO ES NECESARIO EL UROCULTIVO
E. coli (80%), S. saprophyticus 5 a 15%.
Otros: especies de Klebsiella, Proteus
Factores de riesgo: relación sexual, diafragma, espermicida, medidas higiénicas y/o hábitos incorrectos
Ácido pipemídico o norfloxacina
Alternativa: amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o nitrofurantoina o fosfomicina.
Si es Enterococcus: amoxicilina.
Embarazada
(Plan de 7 días)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Los mismos
Amoxicilina/clav o cefuroxime-axetil o cefalosporina 1ª G o nitrofurantoina (después del primer trimestre).
Si es Enterococcus: amoxicilina
Complicada: anomalía anatómica o funcional, diabetes, más de 65 años, hombre, falla del tratamiento, recaida (antes de 14 días) o reinfección (después de 14 días)
(Plan de 7 días)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Un amplio espectro de gérmenes, muchos resistentes
Guiado por Gram de orina y ecología local. Posteriormente adaptarlo al aislado y su sensibilidad.
Iniciar con FQ.

CISTITIS RECURRENTE
Factores responsables
PLAN DE ATB
Mujer joven, vida genital activa
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Raramente hay anomalías anatómicas o funcionales
Con frecuencia son reinfecciones exógenas
Factores de riesgo: diafragma y espermicidas. Suceptibilidad genética
FQ o TMP/SMX v.o., 7 días
Regimenes profilácticos después de tratar la infección aguda
Corregir medidas de higiene y conductas
Mujer menopáusica
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Prolapso vesical, cambio de flora normal de vagina por falta de estrógenos
Igual que en mujer joven
Aplicación vaginal de estradiol en crema

PIELONEFRITIS AGUDA
GERMENES
PLAN DE ATB
No severa ni grave (de la mujer)
(en domicilio)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
E. coli (80%), otros enterobacilos, Enterococcus spp.
FQ v.o. Alternativa: cefalosporina 3ª G i.v. hasta la apirexia.
Seguir con cefuroxime-axetil o FQ o amoxicilina/clav o TMP/SMX v.o. (según sensibilidad)
Si Enterococcus spp.: ampicilina i.v. + aminósido (5-7d) i.v, seguido de amoxicilina v.o.
Embarazada
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Idem
Cefalosporina 3ª G i.v. (cefotaxime o ceftriaxona) hasta la apirexia.
Seguir con cefuroxime-axetil o amoxicilina/clav o amoxicilina v.o.
Si Enterococcus spp.: ampicilina + aminósido (primeros días), ambos i.v., seguido de amoxicilina v.o.
Severa o complicada
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Idem
FQ (ciprofloxaciona o pefloxacina) i.v o cefalosporina 3ª G (cefotaxime o ceftriaxona) + aminósido (primeros días).
Seguir con FQ o cefuroxime-axetil o TMP/SMX o amoxicilina/clav v.o., completando 3 a 6 semanas

CUALQUIER ADULTO CON IU COMPLICADA
GERMENES
PLAN DE ATB
Enfermedad leve o moderada y buena tolerancia digestiva
(en domicilio, por v.o.)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Agentes múltiples y con frecuencia resistentes: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia, Enterococcus, Staphylococcus
FQ
Enterococcus: amoxicilina + gentamicina
Enfermedad severa o grave o intolerancia digestiva
(internado, por vía i.v.)
ES NECESARIO EL UROCULTIVO
Los mismos
FQ (o cefalosporina 3 G) + aminósido (primeros días)
o imipenem
Después de la apirexia: FQ o TMP/SMX v.o.

DOSIS ACONSEJADAS DE ANTIBIÓTICOS Y VIAS DE ADMINISTRACIÓN
Quinolonas:ácido pipemídico 400 mg c/12 h v.o.norfloxacina 400 mg c/12 h v.o.ciprofloxacina 250 a 500 mg v.o, o 200 a 400 mg c/12 h., i.v., según el cuadro clínicopefloxacina 400 mg c/12 h v.o.o i.v.
Aminoglucósidos:gentamicina 3 a 5 mg/quilo/d, en 1 a 3 dosis i.v.amikacina: 15 mg/quilo/d, en 1 o 2 dosis i.v.
Aminopenicilinas:ampicilina 1 g c/6 h, i.v.amoxicilina 500 mg c/6-8 h, v.o.amoxicilina/clav. 500/125 mg c/8 h, v.o.
Cefalosporinas:cefalosporina 1ª G (cefalexina o cefradina 500 mg c/6 h o cefadroxil 1 g c/12 h) v.o.cefuroxime 500 a 750 mg c/ 8 h, i.v.cefuroxime-axetil 250 a 500 mg c/12 h v.o, según el cuadro clínicocefotaxime 1 g c/6 h, i.v. ceftriaxona 2 g/d, i.v.ceftazidime 1 a 2 g c/8 h, i.v.
Otros:TMP/SMX 160/800 mg c/12 h, v.o.fosfomicina 3 g v.o. dosis única
La resistencia de los uropatógenos a las aminopenicilinas, aminopenicilinas /IBL, cefalosporinas de 1ª generación y TMP/SMX es alta, por lo que no es conveniente usarlos para un tratamiento empírico, aunque son útiles si se conoce que el germen es sensible.

CUALQUIER ADULTO CON BACTERIURIA ASINTOMÁTICA
La bacteriuria asintomática se define por la presencia de una bacteriuria igual o superior a 100.000 UFC/ml en 2 muestras distintas de orina, en ausencia de síntomas atribuibles a IU.
La frecuencia es mayor en mujeres que en hombres y aumenta con la edad. En mujeres con vida sexual activa llega a 5 %. La mayor parte de estos episodios son transitorios (especialmente después de la relación sexual) y menos de 10% evolucionarían a IU sintomática. En adultos mayores, especialmente mujeres institucionalizadas, la frecuencia de bacteriuria asintomática alcanza a 40 y 50%.
Tiene bajo valor predictivo de IU sintomática. Además se vió que con el empleo de antibióticos no se modifica la morbimortalidad y en cambio aumentan las manifestaciones derivadas de los efectos secundarios a las drogas y aumenta la frecuencia de infecciones por microorganismos resistentes. Después de la administración de los antibióticos la recurrencia de la bacteriuria a corto plazo es la norma y los gérmenes aislados son cada vez más resistentes.
Las etiologías más frecuentes son: E.coli, especies de Klebsiella, Proteus, Enterococcus, Staphylococcus coagulasa negativo. A veces la infección es polimicrobiana.
Diferenciarla de una IU sintomática suele ser difícil pues los síntomas pueden ser inespecíficos, no siempre que hay síntomas urinarios corresponden a una infección, la presencia de fiebre no siempre se relaciona con la bacteriuria encontrada.
Las bacteriurias asintomáticas se benefician poco con la administración de antibióticos.
No se justifica el uso de antibióticos, salvo:
procedimientos invasivos con riesgo de lesionar la barrera mucosa, tales como cistoscopía y resección transuretral de próstata
embarazada
transplantado renal en el período post-transplante temprano
granulocitopenia severa
discutido en el diabético
En esas situaciones se recomienda cursos cortos de antibióticos (puede ser de 3 a 7 días).

INFECCION URINARIA ASOCIADA AL CATETER
La inserción estéril y los cuidados del cateter, su pronta remoción y el uso de sistemas cerrados de recolección son las mejores medidas de prevenir las infecciones.
Los regimenes profilácticos no son eficaces en pacientes cateterizados crónicamente. La quimioprofilaxis con antibióticos se deja para pacientes seleccionados, con alto riesgo y sometidos a cateterismo de corto curso (sometidos a transplante renal, cirugía urológica o ginecológica, o de implantación de cuerpos extraños).
Si la bacteriuria asociada al cateter es asintomática en general no se trata, pues no aporta beneficios y en cambio agrega toxicidad y selecciona cepas resistentes. Sin embargo debe usarse antibióticos en algunas situaciones:
pacientes que requieren cirugía urológica o implantación de prótesis
factores del huésped que condicionan alto riesgo de complicaciones: granulocitopenia, transplantado de órgano sólido y embarazada
presencia de bacterias ureolíticas (Proteus mirabilis)
alta incidencia en la institución de bacteriemia, por bacteriuria asociada al cateter
si se busca controlar un grupo de infecciones por un particular germen en la unidad médica
Los planes de tratamiento de los episodios sintomáticos de IU asociada al cateter son los mismos que para las IU complicadas. Como la presencia del cateter es una causa de falla del tratamiento de una IU, debe considerarse cambiar el cateter o retirarlo durante el tratamiento antibiótico.
En un paciente con sonda vesical, febril y con bacteriuria, pero sin síntomas localizadores de infección, puede ser imposible con la clínica y el laboratorio determinar si la causa de la fiebre es una IU. Cuando el cuadro clínico del paciente es severo, el médico puede decidir iniciar un tratamiento antibiótico empírico de IU. Si a los 7 días el enfermo no ha mejorado, los antibióticos pueden ser discontinuados. Si después del tratamiento el enfermo permanece asintomático, no se justifica realizar otro cultivo de orina. La prevalencia de bacteriuria asintomática post-terapia es alta y en ausencia de síntomas no está indicado un tratamiento adiccional.
5) Controles postratamiento
embarazada - urocultivo mensual,
persistencia de los síntomas de cistitis - repetir urocultivo
recurrencia de los síntomas de cistitis antes de las 2 semanas - repetir urocultivo,
recurrencia de los síntomas de pielonefritis antes de las 2 semanas de finalizar el tratamiento - urocultivo y ecografía de aparato urinario o TAC
recurrencia de los síntomas de IU alta después de las 2 semanas de finalizado el tratamiento - se valora como un episodio esporádico
6) Respuesta al tratamiento
Curación El criterio de curación incluye la ausencia de recaída. La recurrencia de la cistitis es frecuente en las mujeres y suele relacionarse con la persistencia del germen en el reservorio vaginal, perineal o intestinal.
Recaida (dentro de los 14 días de terminar la antibioterapia. El mismo germen). Buscar:
plan inadecuado (antibiótico no específico, dosis o tiempo insuficiente)
persistencia del microorganismo en reservorios (intestino, vagina o uretra)
desarrollo de resistencia intratratamiento (raro)
prostatitis bacteriana crónica
diabetes, inmunodepresión
alteraciones anatómicas o funcionales del aparato urinario (si hay sospecha)
Reinfección (después de 14 días a 1 mes. Generalmente germen diferente). Buscar:
uso de diafragma o cremas espermicidas
higiene no correcta
estrenimiento
condiciones del huésped (loco-regionales o generales)
prostatitis crónica
Fracaso: Si a las 72 horas persiste la fiebre o el paciente se agravó, puede deberse a:
antibioterapia inadecuada
obstrucción de vía urinaria
existencia de colección supurada
necrosis papilar (hematuria, dolor lumbar, insuficiencia renal, shock séptico)
Los estudios imagenológicos son importantes

PAUTAS DE PROFILAXIS ANTIMICROBIANA PARA LAS MUJERES CON IU BAJAS RECURRENTES
IU ALTAS RECIDIVANTES O SI HAY FACTORES PREDISPONENTES LOCALES O GENERALES
Profilaxis: continua por 6 meses o nocturna: Alternativas: nitrofurantoina 50-100 mg/d, TMP/SMX 40/200 mg/d o 3veces/semana, cefalexina o cefradina 250 mg/d, norfloxacina 200 mg/d.
Profilaxis poscoito: Alternativas: TMP/SMX 40/200 mg, nitrofurantoina 50-100 mg, cefalexina o cefradina 250 mg.
Profilaxis antibiótica en el sondado: no está indicada.

Bibliografía
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TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA

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TRATAMIENTO DE LAS INFECIONES URINARIAS
Principios Generales del Tratamiento
Infección urinaria complicada
Cistitis aguda no complicada
Infección urinaria en la embarazada
Infección urinaria no resuelta
Prostatitis aguda
Infección urinaria recurrente
Infección urinaria asociada al catéter
Pielonefritis aguda no complicada
Bacteriruria asintomática

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE UNA ITU
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patógeno. Fármacos tradicionales en el tratamiento empírico de una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy día en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatógenos resistentes Las consideraciones farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión. La erradicación del patógeno debe ser evidente en el análisis microscópico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De lo contrario debemos sospechar un fracaso terapéutico o a pesar de ser el fármaco susceptible, factores tales como obstrucción de la vía urinaria por la presencia de cálculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende de la historia natural de la infección y de las características del huésped. Un tratamiento de tres días es suficiente en casos de cistitis aguda no complicada. Por contra, una prostatitis crónica precisa varios meses de tratamiento, como consecuencia de la escasa penetración de antibióticos en la glándula prostática.
9. 2. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN
Ante una mujer joven con síndrome cistítico y piuria documentada mediante tiras reactivas (leucocitoesterasa), en cámara cuentaglóbulos o en el sedimento urinario, debe iniciarse tratamiento obviando la necesidad de urocultivo. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de la infección en la mucosa de tracto urinario inferior y de las clonas uropatogénicas en la vagina y tracto gastrointestinal inferior, manteniendo intacta la flora vaginal normal. En este sentido las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) alcanzan unas altas concentraciones en las secreciones vaginales y representan el tratamiento de elección . Los antibióticos B-Lactámicos (amoxicilina-clavulánico, sultamicilina o una cefalosporina de 2.ª generación) pueden también usarse, si bien el porcentaje de reinfecciones es superior al observado cuando se emplea una quinolona . Tradicionalmente la duración del tratamiento de una cistitis no complicada consistía en un régimen oral de un antimicrobiano durante 7-14 días. Sin embargo en la última década ha quedado demostrado que tratamientos cortos (3 días) son igualmente eficaces , Una dosis única (p. ej. 3 gr de fosfomicina trometanol) también erradica la infección vesical pero se asocia a un porcentaje significativamente superior de recurrencia precoz . Se recomienda la realización de urocultivo y una duración más prolongada del tratamiento (7 días) en circunstancias donde la probabilidad de pielonefritis subclínica es elevada tales como infección urinaria reciente, diabetes mellitus o uso de diafragma como método anticonceptivo.
9. 3. INFECCION URINARIA NO RESUELTA
Si la sintomatología miccional no se resuelve durante el tratamiento debe solicitarse un urocultivo y antibiograma, con modificaciones en función del resultado del mismo. La resistencia a un agente antimicrobiano, fundamentalmente en la flora fecal, es la principal causa de ITU no resuelta. Dicha resistencia suele estar mediada por plásmidos y suele acontecer en pacientes que reciben penicilinas. Las fluoroquinolonas, a las dosis anteriormente señaladas, representan una buena elección mientras se recibe el antibiograma, dado que estos antibióticos no inducen la mencionada resistencia. Otra causa menos frecuente es el desarrollo de resistencia de una bacteria inicialmente susceptible y obedece a la selección de una clona resistente, la cual era inicialmente indetectable por su baja concentración. Finalmente factores dependientes del huésped tales como insuficiencia renal y la presencia de litiasis también deben considerarse ante un enfermo con ITU no resuelta.
9.4. INFECCION URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER
Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al menos dos episodios de ITU en 6 meses o tres o más infecciones en un año. Como ya se ha comentado en apartados anteriores la recurrencia puede deberse a recidiva o, más frecuentemente, reinfección en meses distintos. Un 6% de las mujeres jovenes tienen infecciones recurrentes tras un episodio de cistitis . Estas recurrencias raramente obedecen a anomalías urológicas reversibles y se argumenta que la causa de esta susceptibilidad podría ser genética, en probable relación con la falta de secreción de antígenos de grupo sanguíneo (no secretores) y mayor capacidad de adhesión de E. coli al uroepitelio . El uso de diafragma o espermicida se ha relacionado con ITU recurrente y su uso debe desaconsejarse en estos pacientes. El tratamiento antimicrobiano profiláctico se encuentra indicado en casos de ITU recurrente y puede administrase de forma crónica (diariamente o tres veces por semana), de forma intermitente (cuando aparezcan los síntomas) o después del coito, si existe relación con éste. El antibiótico seleccionado se basará en la susceptibilidad del patógeno aislado en el último episodio. Ejemplos de regímenes incluyen: Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d), ciprofloxacino (250 mg/d), cefalexina o cefradina (250 mg/d) o nitrofurantoína (50 mg/d). Medidas adicionales como la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, especialmente después del coito, pueden ser beneficiosas. La ITU recurrente puede ser un problema en la mujer postmenopáusica; la hipoestrogenemia se asocia con disminución de la colonización por Lactobacillus y una colonización aumentada de E. coli. Se ha demostrado que la aplicación tópica en la mucosa vaginal de 0,5 mg/d de estriol durante dos semanas, seguido por su administración, dos veces por semana, durante 8 meses disminuye drásticamente la colonización vaginal por enterobacterias .
9. 5. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER
El espectro clínico de una pielonefritis aguda es variable, desde casos con moderada afectación del estado general a situaciones de shock séptico. El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis. Adicionalmente se extraerán hemocultivos a los pacientes que precisen hospitalización, ya que pueden ser positivos hasta en un 20% de los casos. En ausencia de náuseas, vómitos o afectación importante del estado general puede prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con cualquiera de los regímenes En nuestro Servicio de Urgencias administramos una dosis intravenosa de ceftriaxona (1 gr) y continuamos con tratamiento oral empleando una cefalosporina de tercera generación (cefixima, ceftibuteno). Cuando se compruebe afectación del estado general, náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administración parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos: ceftriaxona o cefotaxima, aztreonam, un aminoglucósido im o iv en dosis única diaria o ciprofloxacino iv. A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por vía oral, con un antibiótico elegido según el resultado del antibiograma, hasta completar 14 días. Si el paciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica el tratamiento empírico consistirá en una cefalosporina antipseudomónica (ceftazidima o cefepima) o aztreonam con adición de ampicilina (que puede prescindirse si la tinción Gram no revela gérmenes grampositivos) o bien monoterapia con un carbapenem (imipenen o meropenen) o piperacilina-tazobactam. Es aconsejable asociar un aminoglucósido a cualquiera de estas pautas en casos de shock séptico. La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravación clínica en cualquier momento antes, puede deberse a: a) infección por un germen resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección supurada (abceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis enfisematosa.
9. 6. INFECCION URINARIA COMPLICADA
9. 6. 1. Cistitis y pielonefritis aguda complicada
La ITU complicada hace referencia a la presencia de anomalías estructurales o funcionales del aparato urinario que implican una diferente orientación terapéutica, dado el mayor espectro de gérmenes implicados y la elevada proporción de microorganismos resistentes. Por tanto, resulta determinante la práctica de un urocultivo antes de iniciar tratamiento en un enfermo sintomático. Cuando la clínica del paciente hace preciso el tratamiento empírico, como en casos de pielonefritis o urosepsis, deben emplearse antibióticos de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam o imipenen-cilastatina. Si la afectación clínica es moderada puede usarse una fluoroquinolona. Es imperativa la corrección de cualquier anomalía urológica reversible. La duración del tratamiento de una ITU complicada no está establecida, si bien generalmente se recomiendan 7-14 días.
9. 6. 2. Infección urinaria en la embarazada
El tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administración durante tres y siete días respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras durante la gestación. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartílago fetal, están contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario y administración parenteral de B-lactámicos y/o aminoglucósidos durante dos semanas .
9.6.3. Prostatitis aguda
La prostatitis aguda requiere tratamiento antimicrobiano prolongado (al menos 4-6 semanas) con cobertura amplia frente a organismos gramnegativos. La ciprofloxacina (500 mg vo/12 h) u ofloxacino (200 mg vo/12 h) consiguen una aceptable difusión a las secreciones prostáticas. Es necesario la práctica de urocultivo previo al tratamiento. Ante la sospecha de bacteriemia o en presencia de retención urinaria debe procederse a ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con alguno de las pautas señaladas en la pielonefritis aguda, previa extracción de hemocultivos. La infección recurrente puede obedecer a persistencia de foco supurativo glandular o a infección por Pseudomonas spp o Enterococcus spp. de un modo especial en el paciente portador de catéter urinario. En estos casos se puede optar por un tratamiento antimicrobiano prolongado o durante las recurrencias, o exéresis quirúrgica de la glándula infectada .
9. 6. 4. Infección fúngica del tracto urinario
Los factores predisponentes para el desarrollo de infección fúngica del tracto urinario incluyen la presencia de catéter urinario, tratamiento antibiótico de amplio espectro previo, diabetes mellitus, hospitalización y estados de inmunosupresión. Candida spp forma parte de la flora normal del tracto vaginal en mujeres y puede contaminar una muestra de orina. De igual modo Candida spp puede colonizar el tracto urinario en pacientes portadores de catéteres, si bien su significado clínico es poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo. La infección invasiva se reconoce por la aparición de síntomas sugestivos de ITU y positividad del cultivo. Los hongos pueden ganar acceso al tracto urinario por vía ascendente o hematógena. En el seno de una candidemia pueden aparecer abcesos renales, perinéfricos y bolas fúngicas. En pacientes portadores de catéter urinario con verdadera ITU por Candida spp se recomienda retirada del catéter, inserción de una sonda de tres vías e irrigación de anfotericina B (a dosis de 5-10 mg/L de agua estéril durante 60-90 minutos, 2 veces diarias durante 2 días). Si el enfermo con candiduria no es portador de catéter urinario se aconseja tratamiento con fluconazol (200-400 mg/d durante 10-14 días). La anfotericina B intravenosa se administra en casos de candidiasis sistémica, abcesos renales y bolas fúngicas en el tracto urinario.
9. 7. Infección urinaria asociada a catéter
La prevención es sin duda la mejor medida para reducir la morbimortalidad en infecciones relacionadas con catéteres urinarios. Una inserción estéril, el uso de sistemas cerrados y la retirada precoz de catéter representan medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas infecciones. La cateterización intermitente en enfermos medulares ha modificado la historia natural y complicaciones asocidadas a la ITU en la mencionada población. En general no hay indicación de profilaxis antimicrobiana, con la excepción de pacientes de alto riesgo (trasplante renal, cirugía urológica) que precisen cateterización por un corto periodo de tiempo (<>9. 8. Bacteriuria asintomática
Ya se ha comentado en apartados anteriores el manejo de la bacteriuria asintomática en la mujer embarazada y en el enfermo portador de catéter urinario. En el paciente que va a ser sometido a cirugía urológica la detección de bacteriuria y su tratamiento ha reducido la incidencia de complicaciones postoperatorias, incluyendo la bacteriemia . Por tanto, es éste un subgrupo de enfermos donde el tratamiento de bacteriuria asintomática es claramente beneficioso. La bacteriuria asintomática en el paciente anciano, sin anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, no precisa tratamiento, dado que no se ha demostrado claramente un beneficio potencial en reducir la morbimortalidad .
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INFECCION URINARIA -SEGUNDA PARTE-

INFECCION URINARIA (II)

Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Ex Catedrático de Nefrología - Facultad de Medicina. Universidad de Chuquisaca Sucre Bolivia-


5.- Etiología
6.- Anatomía Patológica

7.- Clínica

8.- Diagnóstico

5. ETIOLOGIA

La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.
La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos y el 95% de las infecciones están producidas por una única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial. Produce una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño 41 .
Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.
En el paciente hospitalizado y portador de catéter urinario crónico existe una gran proporción de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos 42 .
Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infección en enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al riñón y producir abceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante. Salmonella spp puede producir infección por vía hematógena en pacientes que reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistémico y en receptores de trasplante de órgano sólido. Los gérmenes anaerobios rara vez producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminación.
Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de adenovirus se han implicado en la cistitis hemorrágica del niño. En la infección sistémica por citomegalovirus la afectación renal es casi constante.
Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infección ascendente o colonización renal en el curso de diseminación hematógena. La infección ascendente suele ser asintomática y ocurre en enfermos diabéticos, portadores de catéteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos previamente.
El hallazgo de múltiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja contaminación, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infección complicada 43 .
Es necesario recordar que el denominado síndrome uretral agudo puede ser resultado de la infección por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

6. ANATOMIA PATOLOGICA

La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado
purulento.
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación global de lóbulos de médula y corteza.
Macroscópicamente los riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, con abcesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrofílica predominante y, en casos de formación de abcesos, fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos suelen estar respetados. A medida que la curación tiene lugar el exudado inflamatorio pasa a ser predominantemente mononuclear con formación de tejido de granulación y colágeno. Ocasionalmente se forman cicatrices fibrosas, más patentes en casos de nefropatía por reflujo

7. CLINICA

Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localización de la infección. Puede ser asintomática y manifestarse por bacteriuria en el urucultivo.
La cistitis se caracteriza por aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente (síndrome cistítico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapúbico que aumenta con la micción (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección urinaria de vías altas.
La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas, vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas.
En ancianos e inmunodeprimidos los signos y síntomas de afectación renal pueden ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparición de shock séptico es poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicación obstructiva.
La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se presenta clínicamente con fiebre, escalofríos, estranguria y dolor perineal. En el examen clínico el tacto rectal muestra una próstata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la prostatitis crónica los síntomas pueden ser más difusos y la próstata es frecuentemente normal en el examen rectal.
Mencionaremos a continuación diversas complicaciones supurativas de la ITU (tabla 2), que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional.
Una de las formas peculiares de uropatía obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda, especialmente en pacientes diabéticos y en consumidores crónicos de analgésicos.
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isquémica del parénquima renal con infección por gérmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus.
En la pionefrosis existe infección del parénquima renal con hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral.
La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por inflamación renal localizada.
Los abcesos renales y perinéfricos 44 representan dos formas infrecuentes de infección parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con omplicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el resultado de la infección de un quiste renal. Se localizan en la unión corticomedular y su presentación clínica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es más insidiosa, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco.
Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminación hematógena de una infección por S. aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el antrax renal, que puede romperse a las vías urinarias o hacia el espacio perinéfrico.
Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio crónico del parénquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histológico característico es la presencia de macrófagos cargados de lípidos 45

8. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: 8.1) la anamnesis y examen clínico;

8.2) diagnóstico de laboratorio, basado en el examen microscópico de una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración de infección por urocultivo.
Eventualmente se precisan evaluaciones radiológicas y urológicas, de formas especial en casos de ITU complicada.

8. 1. ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

La mayoría de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones básicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarán un manejo hospitalario, con administración parenteral de antimicrobianos.
En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos tales como episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o manipulación urológica reciente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patología prostática conocida o sospechosa. Es importante recoger posible exposición previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico.

8. 2. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

8. 2. 1. Recogida de orina

La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por micción espontánea (porción media del chorro); es la técnica habitual, si bien está sujeta a un mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias en la uretra distal y áreas periuretrales. 2) mediante punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la población pediátrica. Obviamente está exenta de riesgo de contaminación. 3) mediante cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano.

8. 2. 2. Detección de piuria

La piuria significativa denota la presencia de más de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de cámara cuentaglóbulos. En el paciente sintomático la piuria se asocia a infección urinaria y se correlaciona con la detección de más de 10 5 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa). En la actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de leucocitos por métodos enzimáticos (test de la esterasa leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la cabecera del enfermo, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80% 46 . La piuria no es específica de ITU; la nefropatía intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU debe sugerir afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis.
El examen directo o mediante tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o positivo. La presencia de una bacteria por campo se relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el urocultivo superior a 10 5 colonias/mL 47 .

8. 2. 3. Detección de bacteriuria

Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes de 1 hora desde su obtención para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37Ê °C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0,01 o 0,001 mL de orina podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas más para identificar el germen y conocer el antibiograma.
En la mujer asintomática un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde en el 80% de los casos a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa. En el varón un recuento único de 10 4 UFC/mL debe considerarse significativo. En pacientes con síndrome cistítico y leucocituria se considera significativo el hallazgo de unmicroorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2 UFC/mL. Si la muestra de orina se obtiene por punción suprapúbica cualquier recuento es indicativo de infección. En pacientes sondados debe considerarse positivo recuentos superiores a 10 3 UFC/mL de orina obtenida por punción del catéter.
Se disponen de diversos métodos enzimáticos rápidos y simples para detectar la presencia de bacteriuria. El más usado es el test de reducción de nitratos de Griess, disponible en tiras reactivas comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. No es útil pues en detectar infecciones por microorganismos grampositivos y Pseudomonas. Cuando se combina con el test de la esterasa leucocitaria representa un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa.
No obstante, es un test poco sensible, de modo que un resultado negativo no excluye ITU.
En casos de prostatitis bacteriana crónica se aconseja la práctica de cultivos cuantitativos con métodos capaces de reconocer al menos 10 3 UFC/ mL. Se procesan muestras de orina obtenidas: a) al comienzo de la micción (identifica microorganismos de la uretra y/o vejiga; b) del chorro medio (identifica microorganismos de la vejiga); c) de la secreción prostática obtenida inmediatamente después del masaje de la glándula, que identifica microorganismos de la próstata, y c) de orina inmediatamente después del masaje (identifica microorganismos de la próstata y/o vejiga).

8. 2. 4. Otras pruebas de laboratorio

La identificación en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante inmunofluorescencia puede ser de utilidad en el diagnóstico de pielonefritis 48 , si bien su aplicación clínica rutinaria es controvertida debido al elevado porcentaje de resultados falsos positivos y negativos.
El análisis microscópico de la orina permite también la identificación de cristales, eritrocitos, cilindros y otros componentes celulares. Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hematíes, glucosa, cuerpos cetónicos o proteínas, así como el pH.
La detección de células epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es inadecuada para su procesamiento en el diagnóstico etiológico de una ITU. En el hemograma una marcada leucocitosis con desviación izquierda deberá hacernos sospechar una infección parenquimatosa. En la bioquímica se evaluará la función renal. En la infección urinaria complicada la proteína C reactiva sérica se encuentra elevada y su determinación periódica puede ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento 49 .

8. 2. 5. Evaluaciones radiológicas y urológicas

En general no están indicadas en el caso de ITU no complicada. La radiografía simple de abdomen permite identificar el tamaño de la siluetas
renales, cálculos (el 90% son radiopacos), borramiento del psoas (abceso renal o perinéfrico) y presencia de gas patológico (pielonefritis enefisematosa). La ecografía abdominal debe realizarse en pacientes que requieren ingreso hospitalario por pielonefritis y de un modo emergente en el enfermo con shock séptico a fin de descartar complicación obstructiva. La definición anatómica del riñón y tejidos perirrenales es superior con la TAC abdominal, permitiendo tras administración de contraste intravenoso la diferenciación de nefritis bacteriana focal, abcesos renales y perinéfricos y abcesos corticales 50 . Tanto la TAC abdominal como la ecografía permiten la realización adicional de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (obtención de muestras, drenaje de colecciones purulentas).
La urografía intravenosa delinea la localización exacta y la extensión de una obstrucción de la vía urinaria. Tanto la urografía intravenosa como el cistouretrograma miccional están indicados en la evaluación del reflujo vesicoureteral en el niño.
La gammagrafía con galio 67 o indio 111 pueden ocasionalmente ser útil en el diagnóstico de ITU complicada, pero son técnicas que precisan tiempo en realizarse por lo que tiene un valor limitado en situaciones agudas.

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INFECCION URINARIA PRIMERA PARTE

Dr. Antonio Dubravcic-Luksic

Ex Catedrático de Nefrología. Universidad Mayor de San Francusco Xavier de Chuquisaca

Sucre - Bolivia
1.- Introducción
4.- Etiología
2.- Concepto y Clasificación
5.- Anatomia Patológica
3.-Patogenia
6.- Clínica
1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen una de las entidades clínicas más prevalentes, estimándose que de un 20 a un 35% de las mujeres presentan al menos un episodio de ITU a lo largo de su vida 1 . Puede afectar a individuos de cualquier edad y condición, con una especial incidencia en mujeres de cualquier edad, hombres en edades extremas de la vida, receptores de trasplante renal y en pacientes con cualquier anomalía estructural o funcional del tracto urinario 2 . De forma adicional, la ITU constituye la principal causa de sepsis en pacientes hospitalizados y hasta un 50% de las infecciones nosocomiales tienen su origen en el tracto urinario, en relación en su mayoría con catéteres urinarios 3, 4 . Un 10-15% de los enfermos incluidos en programa de hemodiálisis llegan a esta situación como consecuencia de infecciones urinarias de repetición 5 . Por lo expuesto es fácil entender que las ITU llevan implícita una morbilidad importante, una mortalidad no despreciable y un coste económico elevado. En la última década la búsqueda de regímenes terapéuticos que permitan un mejor cumplimiento, un menor coste y una menor incidencia de efectos adversos ha supuesto una importante innovación en el manejo del paciente con ITU.

2. CONCEPTOS Y CLASIFICACION
El término infección urinaria engloba diversas entidades clínicas caracterizadas por la colonización e invasión del tracto urinario por microorganismos patógenos. La clasificación de las ITU se basa en la localización y frecuencia de la infección, así como en factores que pueden complicarla. La pielonefritis o infección del tracto urinario alto afecta al riñón y pelvis renal, en tanto que la cistitis, uretritis, prostatitis y epididimitis quedan catalogadas como infecciones del tracto urinario bajo. A su vez una ITU puede clasificarse como no complicada o complicada; la ITU no complicada afecta a individuos que tienen un tracto urinario estructural y funcionalmente normal. Por contra, una ITU complicada implica la existencia de factores del huésped que pueden promover la persistencia o recurrencia de la infección, tales como embarazo, anomalías estructurales o funcionales del sistema excretor, una infección adquirida en el hospital, manipulación reciente de la vía urinaria, diabetes mellitus, estados de inmunosupresión (incluyendo infección por VIH), enfermedad renal poliquística y uso reciente de antimicrobianos 7 . La recurrencia de una ITU puede obedecer a recidiva o reinfección; una recidiva es una infección recurrente producida por el mismo microorganismo, que acontece por regla general en las dos semanas que siguen a la conclusión del tratamiento antimicrobiano; una reinfección es producida por especies diferentes de cepas microbianas y de forma habitual ocurre más allá de dos semanas de la finalización del tratamiento. La bacteriuria significativa denota la presencia de más de 10* E5 bacterias patogénicas por mililitro de orina, con o sin síntomas. La bacteriuria asintomática es una bacteriuria significativa sin manifestación clínica. La piuria representa un marcador de bacteriuria significativa y se define como un recuento en orina de más de 10 leucocitos/mL en una cámara cuentaglóbulos o, de forma menos precisa, un recuento superior a 6 leucocitos por campo mediante objetivo de alto aumento. 4. PATOGENIA
La patogénesis de la ITU puede ser considerada teniendo en cuenta dos aspectos: factores de virulencia dependientes del microorganismo y factores dependientes del huésped.

4. 1. VIAS DE ACCESO
El mecanismo habitual de producción de una ITU es el ascenso de gérmenes desde la uretra y tejidos periuretrales a la vejiga (cistitis) y riñón (pielonefritis) 23, 24 . Menos de un 3% de los casos de ITU y pielonefritis obedecen a infección hematógena 25 . En condiciones normales la orina y las vías urinarias son estériles. El primer paso en la patogénesis de una ITU es la colonización de la uretra distal y vestíbulo vaginal por microorganismos patógenos. El reservorio de estos gérmenes es el tracto gastrointestinal, debido a la proximidad, en la mujer, del ano a la uretra. En la mujer la uretra es corta y permite el paso de gérmenes hacia la vejiga, en especial durante el coito; en el varón la uretra tiene mayor longitud y junto a las propiedades bactericidas de la secreción prostática se evita el ascenso de microorganismos.

4. 2. FACTORES DE VIRULENCIA
Existen cepas específicas de E. Coli con capacidad potencial para invadir el uroepitelio y causar ITU. Sólo ocho de los más de 170 serotipos de antígeno lipopolisacárido O (O1, O2, O4, O6, O7, O16, O18 y O75) son responsables del 80% de los episodios de pielonefritis aguda comunitaria 26, 27 . Estos antígenos somáticos se asocian con los serotipos capsulares K1, K2, K5, K12, K13. Las cepas patogénicas también poseen otros factores de virulencia tales como producción de aerobactina (secuestro de hierro) y hemolisina 28, 29 . Proteus sp, otros bacilos gramnegativos entéricos y Staphylococcus saprophyticcus sintetizan la enzima ureasa, favoreciendo la generación de cálculos renales. El mecanismo de colonización de E. coli más importante está basado en la presencia en el uroepitelio de receptores específicos para la fijación de serotipos del gérmen provistos de filamentos de naturaleza proteica (pili o fimbrias). Proteus y Klebsiella sp pueden fijarse también al uroepitelio al igual que Staphylococcus saprophyticus. Se conocen diferentes tipos de fimbrias pero la mejor estudiada es la fimbria P (denominada así por su similitud estructural con componentes de los glucoesfingolípidos neutros, que constituyen los antígenos del grupo sanguíneo P). Se sabe que la adherencia de las fimbrias a las células del epitelio urinario puede bloquearse en algunos casos mediante la adición de manosa. Las fimbrias P, a diferencia de otras, son resistentes a la manosa y existe una fuerte asociación entre este tipo de fimbrias y cepas de E. coli productoras de pielonefritis, en especial en las formas bacteriémicas 30 . Los antígenos del grupo sanguíneo ABO pueden estar relacionados con la adherencia de las fimbrias al epitelio urinario, ya que se ha demostrado que los individuos que tienen anticuerpos contra el antígeno B (grupo A o O) tienen una mayor resistencia a la infección urinaria que los que no tienen los mencionados anticuerpos (grupo B o AB) 31 .

4. 3. FACTORES DEPENDIENTES DEL HUESPED
El mecanismo de defensa de la vejiga de mayor eficacia es la dilución de los gérmenes por el efecto del flujo de orina y su eliminación periódica con la micción. La interacción entre el vaciamiento de gérmenes durante la micción e integridad de los mecanismos antirreflujo, la presencia de sustancias bacteriostáticas en la orina y los mecanismos de defensa intrínsecos de la mucosa vesical son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU. Llegados a este punto es fácil comprender como situaciones en las que el vaciamiento vesical es incompleto (orina residual), el reflujo vesicoureteral, la presencia de cuerpos extraños o litiasis y lesiones inflamatorias preexistentes van a favorecer el establecimiento de una ITU. El descenso del pH urinario, las variaciones amplias de la osmolaridad y, en menor grado, el aumento en la concentración de urea o de ácidos orgánicos, la presencia de proteínas con efecto antibacteriano (lisozima, inmunoglobulina G y A) y los niveles bajos de glucosa afectan negativamente la velocidad de crecimiento de los gérmenes 32 . Es probable que la proteína de Tamm-Horsfall favorezca la eliminación de bacterias adherentes en tracto urinario 33 . En infecciones de las vías urinarias altas la medula renal es más susceptible que la corteza, posiblemente en relación con las elevadas concentraciones de amoníaco, el reducido flujo sanguíneo en esta región, el retraso en la movilización de leucocitos y la hipertonicidad 34, 35 . Aunque las barreras mecánicas y físicas son determinantes en impedir el desarrollo de una ITU, la producción local y sistémica de anticuerpos contra las bacterias patógenas, en especial frente al antígeno O, juega un papel protector frente a la infección ascendente y hematógena 36, 37 . También es posible que la infección bacteriana estimule una reacción autoinmune contra tejidos renales, favoreciendo la progresión del daño tisular una vez que la infección ha sido erradicada 38 . Evidencias recientes han sugerido que las células epiteliales del tracto urinario producen citokinas proinflamatorias en respuesta a la infección por E. coli. Se ha demostrado una correlación entre niveles de IL-8 y número de neutrófilos en orina, sugiriéndose que IL-8 actúa en la quimiotaxis de neutrófilos durante la ITU 39 . También existe una relación entre niveles elevados de IL-6 e IL-8 en orina y disminución de la capacidad de concentración renal 40 . En un futuro se aclarará la implicación de las citokinas y su valor predictivo en identificar pacientes con riesgo de daño renal.

5. ETIOLOGIA
La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos. La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos y el 95% de las infecciones están producidas por una única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial. Produce una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño 41 . Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas. En el paciente hospitalizado y portador de catéter urinario crónico existe una gran proporción de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos 42 . Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infección en enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al riñón y producir abceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante. Salmonella spp puede producir infección por vía hematógena en pacientes que reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistémico y en receptores de trasplante de órgano sólido. Los gérmenes anaerobios rara vez producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminación. Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de adenovirus se han implicado en la cistitis hemorrágica del niño. En la infección sistémica por citomegalovirus la afectación renal es casi constante. Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infección ascendente o colonización renal en el curso de diseminación hematógena. La infección ascendente suele ser asintomática y ocurre en enfermos diabéticos, portadores de catéteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos previamente. El hallazgo de múltiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja contaminación, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infección complicada 43 . Es necesario recordar que el denominado síndrome uretral agudo puede ser resultado de la infección por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

6. ANATOMIA PATOLOGICA
La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado purulento. En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación global de lóbulos de médula y corteza. Macroscópicamente los riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, con abcesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrofílica predominante y, en casos de formación de abcesos, fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos suelen estar respetados. A medida que la curación tiene lugar el exudado inflamatorio pasa a ser predominantemente mononuclear con formación de tejido de granulación y colágeno. Ocasionalmente se forman cicatrices fibrosas, más patentes en casos de nefropatía por reflujo

.7. CLINICA
Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localización de la infección. Puede ser asintomática y manifestarse por bacteriuria en el urucultivo. La cistitis se caracteriza por aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente (síndrome cistítico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapúbico que aumenta con la micción (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección urinaria de vías altas. La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas, vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas. En ancianos e inmunodeprimidos los signos y síntomas de afectación renal pueden ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparición de shock séptico es poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicación obstructiva. La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se presenta clínicamente con fiebre, escalofríos, estranguria y dolor perineal. En el examen clínico el tacto rectal muestra una próstata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la prostatitis crónica los síntomas pueden ser más difusos y la próstata es frecuentemente normal en el examen rectal. Mencionaremos a continuación diversas complicaciones supurativas de la ITU (tabla 2), que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional. Una de las formas peculiares de uropatía obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda, especialmente en pacientes diabéticos y en consumidores crónicos de analgésicos. La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isquémica del parénquima renal con infección por gérmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus. En la pionefrosis existe infección del parénquima renal con hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral. La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por inflamación renal localizada. Los abcesos renales y perinéfricos 44 representan dos formas infrecuentes de infección parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con omplicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el resultado de la infección de un quiste renal. Se localizan en la unión corticomedular y su presentación clínica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es más insidiosa, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco. Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminación hematógena de una infección por S. aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el antrax renal, que puede romperse a las vías urinarias o hacia el espacio perinéfrico. Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio crónico del parénquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histológico característico es la presencia de macrófagos cargados de lípidos 45