TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA

ALGORITMO DEL TRATAMIENTO DE LA INFECCION URINARIA

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TRATAMIENTO DE LAS INFECIONES URINARIAS
Principios Generales del Tratamiento
Infección urinaria complicada
Cistitis aguda no complicada
Infección urinaria en la embarazada
Infección urinaria no resuelta
Prostatitis aguda
Infección urinaria recurrente
Infección urinaria asociada al catéter
Pielonefritis aguda no complicada
Bacteriruria asintomática

PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DE UNA ITU
El tratamiento de una ITU debe basarse en factores dependientes del huésped, del microorganismo y en factores farmacológicos. Debemos tener presente el riesgo y prevalencia de resistencia al agente antimicrobiano seleccionado y la susceptibilidad del patógeno. Fármacos tradicionales en el tratamiento empírico de una ITU en el medio extrahospitalario, como ampicilina y trimetroprim-sulfametoxazol, no pueden aconsejarse hoy día en nuestro medio, dado el elevado porcentaje de uropatógenos resistentes Las consideraciones farmacológicas del antimicrobiano deben incluir una adecuada biodisponibilidad oral, alcanzar altas concentraciones en la orina, tener un mínimo impacto sobre la flora fecal y vaginal y, una vida media prolongada. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de los patógenos, prevenir las recurrencias y minimizar los efectos adversos del antibiótico en cuestión. La erradicación del patógeno debe ser evidente en el análisis microscópico de orina o urocultivo a las 24 horas de iniciada la terapia. De lo contrario debemos sospechar un fracaso terapéutico o a pesar de ser el fármaco susceptible, factores tales como obstrucción de la vía urinaria por la presencia de cálculos, insuficiencia renal o incumplimiento del tratamiento. La duración del tratamiento depende de la historia natural de la infección y de las características del huésped. Un tratamiento de tres días es suficiente en casos de cistitis aguda no complicada. Por contra, una prostatitis crónica precisa varios meses de tratamiento, como consecuencia de la escasa penetración de antibióticos en la glándula prostática.
9. 2. CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER JOVEN
Ante una mujer joven con síndrome cistítico y piuria documentada mediante tiras reactivas (leucocitoesterasa), en cámara cuentaglóbulos o en el sedimento urinario, debe iniciarse tratamiento obviando la necesidad de urocultivo. El objetivo del tratamiento debe ser la erradicación de la infección en la mucosa de tracto urinario inferior y de las clonas uropatogénicas en la vagina y tracto gastrointestinal inferior, manteniendo intacta la flora vaginal normal. En este sentido las fluoroquinolonas (norfloxacino, ciprofloxacino u ofloxacino) alcanzan unas altas concentraciones en las secreciones vaginales y representan el tratamiento de elección . Los antibióticos B-Lactámicos (amoxicilina-clavulánico, sultamicilina o una cefalosporina de 2.ª generación) pueden también usarse, si bien el porcentaje de reinfecciones es superior al observado cuando se emplea una quinolona . Tradicionalmente la duración del tratamiento de una cistitis no complicada consistía en un régimen oral de un antimicrobiano durante 7-14 días. Sin embargo en la última década ha quedado demostrado que tratamientos cortos (3 días) son igualmente eficaces , Una dosis única (p. ej. 3 gr de fosfomicina trometanol) también erradica la infección vesical pero se asocia a un porcentaje significativamente superior de recurrencia precoz . Se recomienda la realización de urocultivo y una duración más prolongada del tratamiento (7 días) en circunstancias donde la probabilidad de pielonefritis subclínica es elevada tales como infección urinaria reciente, diabetes mellitus o uso de diafragma como método anticonceptivo.
9. 3. INFECCION URINARIA NO RESUELTA
Si la sintomatología miccional no se resuelve durante el tratamiento debe solicitarse un urocultivo y antibiograma, con modificaciones en función del resultado del mismo. La resistencia a un agente antimicrobiano, fundamentalmente en la flora fecal, es la principal causa de ITU no resuelta. Dicha resistencia suele estar mediada por plásmidos y suele acontecer en pacientes que reciben penicilinas. Las fluoroquinolonas, a las dosis anteriormente señaladas, representan una buena elección mientras se recibe el antibiograma, dado que estos antibióticos no inducen la mencionada resistencia. Otra causa menos frecuente es el desarrollo de resistencia de una bacteria inicialmente susceptible y obedece a la selección de una clona resistente, la cual era inicialmente indetectable por su baja concentración. Finalmente factores dependientes del huésped tales como insuficiencia renal y la presencia de litiasis también deben considerarse ante un enfermo con ITU no resuelta.
9.4. INFECCION URINARIA RECURRENTE EN LA MUJER
Las infecciones urinarias recurrentes se definen como al menos dos episodios de ITU en 6 meses o tres o más infecciones en un año. Como ya se ha comentado en apartados anteriores la recurrencia puede deberse a recidiva o, más frecuentemente, reinfección en meses distintos. Un 6% de las mujeres jovenes tienen infecciones recurrentes tras un episodio de cistitis . Estas recurrencias raramente obedecen a anomalías urológicas reversibles y se argumenta que la causa de esta susceptibilidad podría ser genética, en probable relación con la falta de secreción de antígenos de grupo sanguíneo (no secretores) y mayor capacidad de adhesión de E. coli al uroepitelio . El uso de diafragma o espermicida se ha relacionado con ITU recurrente y su uso debe desaconsejarse en estos pacientes. El tratamiento antimicrobiano profiláctico se encuentra indicado en casos de ITU recurrente y puede administrase de forma crónica (diariamente o tres veces por semana), de forma intermitente (cuando aparezcan los síntomas) o después del coito, si existe relación con éste. El antibiótico seleccionado se basará en la susceptibilidad del patógeno aislado en el último episodio. Ejemplos de regímenes incluyen: Norfloxacino (200 mg/d), ofloxacino (200 mg/d), ciprofloxacino (250 mg/d), cefalexina o cefradina (250 mg/d) o nitrofurantoína (50 mg/d). Medidas adicionales como la ingesta abundante de agua y realizar micciones frecuentes, especialmente después del coito, pueden ser beneficiosas. La ITU recurrente puede ser un problema en la mujer postmenopáusica; la hipoestrogenemia se asocia con disminución de la colonización por Lactobacillus y una colonización aumentada de E. coli. Se ha demostrado que la aplicación tópica en la mucosa vaginal de 0,5 mg/d de estriol durante dos semanas, seguido por su administración, dos veces por semana, durante 8 meses disminuye drásticamente la colonización vaginal por enterobacterias .
9. 5. PIELONEFRITIS AGUDA NO COMPLICADA EN LA MUJER
El espectro clínico de una pielonefritis aguda es variable, desde casos con moderada afectación del estado general a situaciones de shock séptico. El urocultivo debe realizarse a toda mujer con sospecha de pielonefritis. Adicionalmente se extraerán hemocultivos a los pacientes que precisen hospitalización, ya que pueden ser positivos hasta en un 20% de los casos. En ausencia de náuseas, vómitos o afectación importante del estado general puede prescribirse un antibiótico oral durante 10-14 días con cualquiera de los regímenes En nuestro Servicio de Urgencias administramos una dosis intravenosa de ceftriaxona (1 gr) y continuamos con tratamiento oral empleando una cefalosporina de tercera generación (cefixima, ceftibuteno). Cuando se compruebe afectación del estado general, náuseas o vómitos se procederá al ingreso hospitalario. En estas situaciones se recomienda la administración parenteral de alguno de los siguientes antimicrobianos: ceftriaxona o cefotaxima, aztreonam, un aminoglucósido im o iv en dosis única diaria o ciprofloxacino iv. A partir de la defervescencia el tratamiento puede seguirse por vía oral, con un antibiótico elegido según el resultado del antibiograma, hasta completar 14 días. Si el paciente presenta signos de inestabilidad hemodinámica el tratamiento empírico consistirá en una cefalosporina antipseudomónica (ceftazidima o cefepima) o aztreonam con adición de ampicilina (que puede prescindirse si la tinción Gram no revela gérmenes grampositivos) o bien monoterapia con un carbapenem (imipenen o meropenen) o piperacilina-tazobactam. Es aconsejable asociar un aminoglucósido a cualquiera de estas pautas en casos de shock séptico. La persistencia de fiebre a las 72 horas del tratamiento o agravación clínica en cualquier momento antes, puede deberse a: a) infección por un germen resistente; b) nefritis bacteriana focal; c) existencia de una colección supurada (abceso, pionefrosis); d) desarrollo de una necrosis papilar, y e) desarrollo de una pielonefritis enfisematosa.
9. 6. INFECCION URINARIA COMPLICADA
9. 6. 1. Cistitis y pielonefritis aguda complicada
La ITU complicada hace referencia a la presencia de anomalías estructurales o funcionales del aparato urinario que implican una diferente orientación terapéutica, dado el mayor espectro de gérmenes implicados y la elevada proporción de microorganismos resistentes. Por tanto, resulta determinante la práctica de un urocultivo antes de iniciar tratamiento en un enfermo sintomático. Cuando la clínica del paciente hace preciso el tratamiento empírico, como en casos de pielonefritis o urosepsis, deben emplearse antibióticos de amplio espectro, como piperacilina-tazobactam o imipenen-cilastatina. Si la afectación clínica es moderada puede usarse una fluoroquinolona. Es imperativa la corrección de cualquier anomalía urológica reversible. La duración del tratamiento de una ITU complicada no está establecida, si bien generalmente se recomiendan 7-14 días.
9. 6. 2. Infección urinaria en la embarazada
El tratamiento de la bacteriuria asintomática y la cistitis aguda en la embarazada se basa en la administración durante tres y siete días respectivamente de un antimicrobiano. La amoxicilina, ampicilina, nitrofurantoína o la cefalexina se muestran seguras durante la gestación. Las fluoroquinolonas, por sus efectos adversos sobre el cartílago fetal, están contraindicadas. La pielonefritis aguda requiere ingreso hospitalario y administración parenteral de B-lactámicos y/o aminoglucósidos durante dos semanas .
9.6.3. Prostatitis aguda
La prostatitis aguda requiere tratamiento antimicrobiano prolongado (al menos 4-6 semanas) con cobertura amplia frente a organismos gramnegativos. La ciprofloxacina (500 mg vo/12 h) u ofloxacino (200 mg vo/12 h) consiguen una aceptable difusión a las secreciones prostáticas. Es necesario la práctica de urocultivo previo al tratamiento. Ante la sospecha de bacteriemia o en presencia de retención urinaria debe procederse a ingreso hospitalario y tratamiento parenteral con alguno de las pautas señaladas en la pielonefritis aguda, previa extracción de hemocultivos. La infección recurrente puede obedecer a persistencia de foco supurativo glandular o a infección por Pseudomonas spp o Enterococcus spp. de un modo especial en el paciente portador de catéter urinario. En estos casos se puede optar por un tratamiento antimicrobiano prolongado o durante las recurrencias, o exéresis quirúrgica de la glándula infectada .
9. 6. 4. Infección fúngica del tracto urinario
Los factores predisponentes para el desarrollo de infección fúngica del tracto urinario incluyen la presencia de catéter urinario, tratamiento antibiótico de amplio espectro previo, diabetes mellitus, hospitalización y estados de inmunosupresión. Candida spp forma parte de la flora normal del tracto vaginal en mujeres y puede contaminar una muestra de orina. De igual modo Candida spp puede colonizar el tracto urinario en pacientes portadores de catéteres, si bien su significado clínico es poco relevante, siendo suficiente la retirada del mismo. La infección invasiva se reconoce por la aparición de síntomas sugestivos de ITU y positividad del cultivo. Los hongos pueden ganar acceso al tracto urinario por vía ascendente o hematógena. En el seno de una candidemia pueden aparecer abcesos renales, perinéfricos y bolas fúngicas. En pacientes portadores de catéter urinario con verdadera ITU por Candida spp se recomienda retirada del catéter, inserción de una sonda de tres vías e irrigación de anfotericina B (a dosis de 5-10 mg/L de agua estéril durante 60-90 minutos, 2 veces diarias durante 2 días). Si el enfermo con candiduria no es portador de catéter urinario se aconseja tratamiento con fluconazol (200-400 mg/d durante 10-14 días). La anfotericina B intravenosa se administra en casos de candidiasis sistémica, abcesos renales y bolas fúngicas en el tracto urinario.
9. 7. Infección urinaria asociada a catéter
La prevención es sin duda la mejor medida para reducir la morbimortalidad en infecciones relacionadas con catéteres urinarios. Una inserción estéril, el uso de sistemas cerrados y la retirada precoz de catéter representan medidas eficaces para disminuir la incidencia de estas infecciones. La cateterización intermitente en enfermos medulares ha modificado la historia natural y complicaciones asocidadas a la ITU en la mencionada población. En general no hay indicación de profilaxis antimicrobiana, con la excepción de pacientes de alto riesgo (trasplante renal, cirugía urológica) que precisen cateterización por un corto periodo de tiempo (<>9. 8. Bacteriuria asintomática
Ya se ha comentado en apartados anteriores el manejo de la bacteriuria asintomática en la mujer embarazada y en el enfermo portador de catéter urinario. En el paciente que va a ser sometido a cirugía urológica la detección de bacteriuria y su tratamiento ha reducido la incidencia de complicaciones postoperatorias, incluyendo la bacteriemia . Por tanto, es éste un subgrupo de enfermos donde el tratamiento de bacteriuria asintomática es claramente beneficioso. La bacteriuria asintomática en el paciente anciano, sin anomalías estructurales o funcionales del tracto urinario, no precisa tratamiento, dado que no se ha demostrado claramente un beneficio potencial en reducir la morbimortalidad .
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INFECCION URINARIA -SEGUNDA PARTE-

INFECCION URINARIA (II)

Dr. Antonio Dubravcic Luksic
Ex Catedrático de Nefrología - Facultad de Medicina. Universidad de Chuquisaca Sucre Bolivia-


5.- Etiología
6.- Anatomía Patológica

7.- Clínica

8.- Diagnóstico

5. ETIOLOGIA

La flora normal de la uretra distal está formada por estafilococos coagulasa negativo (con excepción de Staphylococcus saprophyticus), difteroides (Corynebacterium sp), estreptococos no hemolíticos, Lactobacillus, Mycobacterium smegmatis, y microorganismos anaerobios. En ocasiones, de forma transitoria, puede encontrarse E. coli u otros bacilos gramnegativos.
La orina es un excelente medio de crecimiento para muchos microorganismos. Sin embargo la mayoría de las ITU están producidas por un grupo limitado de patógenos y el 95% de las infecciones están producidas por una única especie bacteriana. E. coli es el microorganismo responsable de más del 80% de las ITU no complicadas. Las restantes están producidas por otras enterobacterias (Proteus mirabilis, Klebsiella sp) y S. saprophyticus. Proteus mirabilis es particularmente frecuente en niños varones, al parecer debido a que coloniza el saco prepucial. Produce una ureasa que descompone la urea en amonio, el cual fija iones H y la orina se alcaliniza, favoreciendo la generación de cálculos de estruvita. Klebsiella sp y S. aureus pueden también producir ureasa. S. saprophyticus es el segundo agente en orden de frecuencia, produciendo un 5-15% de las cistitis agudas no complicadas en la mujer joven, con una incidencia estacional elevada a finales del verano y otoño 41 .
Los estreptococos del grupo B causan ITU en recién nacidos y en embarazadas.
En el paciente hospitalizado y portador de catéter urinario crónico existe una gran proporción de infecciones por Proteus, Klebsiella y Enterobacter spp, Pseudomona aeruginosa, estafilococos y enterococos 42 .
Adicionalmente Providencia, Morganella, Citrobacter y Serratia spp se aislan en urocultivos de pacientes ancianos. S. aureus y S. epidermidis producen infección en enfermos con sonda uretral permanente. S. aureus puede afectar al riñón y producir abceso renal en el curso de una bacteriemia procedente de un foco distante. Salmonella spp puede producir infección por vía hematógena en pacientes que reciben esteroides, especialmente en enfermos con lupus eritematoso sistémico y en receptores de trasplante de órgano sólido. Los gérmenes anaerobios rara vez producen ITU y su aislamiento en cultivo puede representar una contaminación.
Los virus son raramente responsables de ITU, aunque ciertos serotipos de adenovirus se han implicado en la cistitis hemorrágica del niño. En la infección sistémica por citomegalovirus la afectación renal es casi constante.
Candida sp puede aislarse en la orina como resultado de una infección ascendente o colonización renal en el curso de diseminación hematógena. La infección ascendente suele ser asintomática y ocurre en enfermos diabéticos, portadores de catéteres urinarios y en los que han recibido antimicrobianos previamente.
El hallazgo de múltiples microorganismos en una muestra de orina frecuentemente refleja contaminación, a menos que el paciente tenga factores de riesgo para el desarrollo de una infección complicada 43 .
Es necesario recordar que el denominado síndrome uretral agudo puede ser resultado de la infección por Neisseria gonorrheae, C. trachomatis, virus del herpes simple y Ureaplasma urealyticum.

6. ANATOMIA PATOLOGICA

La cistitis es, por regla general una inflamación superficial de la pared vesical, caracterizada por aparición de edema e hiperemia de la mucosa. Si la infección progresa pueden aparecer hemorragias focales o difusas y exudado
purulento.
En los casos de pielonefritis la severidad de las lesiones agudas puede variar ampliamente, desde casos con afectación de la mucosa pélvica (pielitis) a afectación global de lóbulos de médula y corteza.
Macroscópicamente los riñones de enfermos con pielonefritis aguda grave están aumentados de tamaño, con abcesos en la superficie capsular, corteza y medula. Microscópicamente existe afectación parcheada tubulointersticial, con infiltración neutrofílica predominante y, en casos de formación de abcesos, fenómenos de necrosis tubular. Los glomérulos suelen estar respetados. A medida que la curación tiene lugar el exudado inflamatorio pasa a ser predominantemente mononuclear con formación de tejido de granulación y colágeno. Ocasionalmente se forman cicatrices fibrosas, más patentes en casos de nefropatía por reflujo

7. CLINICA

Las manifestaciones clínicas de la ITU son variables y dependen de la edad del paciente y localización de la infección. Puede ser asintomática y manifestarse por bacteriuria en el urucultivo.
La cistitis se caracteriza por aparición de disuria, polaquiuria y micción urgente (síndrome cistítico). Algunos pacientes pueden manifestar tenesmo, dolor suprapúbico que aumenta con la micción (estranguria), y hematuria. La fiebre y otras manifestaciones sistémicas son raras. Sin embargo hasta un 30% de los pacientes con bacteriuria significativa y clínica de cistitis tienen una infección urinaria de vías altas.
La pielonefritis aguda se manifiesta clínicamente por escalofríos, fiebre, dolor lumbar, náuseas, vómitos, disuria y polaquiuria. Tanto la palpación renal como percusión en el ángulo costovertebral son dolorosas.
En ancianos e inmunodeprimidos los signos y síntomas de afectación renal pueden ser escasos. A pesar de que la bacteriemia puede estar presente en un 10-25% de los enfermos, la aparición de shock séptico es poco habitual y cuando aparece debe descartarse complicación obstructiva.
La prostatitis aguda afecta a adultos jovenes o a enfermos portadores de sonda uretral permanente. Se presenta clínicamente con fiebre, escalofríos, estranguria y dolor perineal. En el examen clínico el tacto rectal muestra una próstata grande y dolorosa. Debe evitarse un masaje vigoroso por el riesgo de bacteriemia. En la prostatitis crónica los síntomas pueden ser más difusos y la próstata es frecuentemente normal en el examen rectal.
Mencionaremos a continuación diversas complicaciones supurativas de la ITU (tabla 2), que deben ser consideradas en enfermos que fracasan en responder al tratamiento convencional.
Una de las formas peculiares de uropatía obstructiva a tener presente es la necrosis papilar aguda, especialmente en pacientes diabéticos y en consumidores crónicos de analgésicos.
La pielonefritis enfisematosa es una entidad grave caracterizada por necrosis isquémica del parénquima renal con infección por gérmenes productores de gas, que incide de un modo especial en ancianos con diabetes mellitus.
En la pionefrosis existe infección del parénquima renal con hidronefrosis secundaria a obstrucción ureteral.
La nefritis bacteriana focal denota un proceso infeccioso caracterizado por inflamación renal localizada.
Los abcesos renales y perinéfricos 44 representan dos formas infrecuentes de infección parenquimatosa y suelen acontecer en pacientes con omplicaciones obstructivas (litiasis) y, con menor frecuencia ser el resultado de la infección de un quiste renal. Se localizan en la unión corticomedular y su presentación clínica, a diferencia de la pielonefritis aguda, es más insidiosa, con fiebre prolongada y síntomas constitucionales asociados o no a dolor lumbar y en flanco.
Los abcesos corticales son cuadros secundarios a la diseminación hematógena de una infección por S. aureus. Cuando los abcesos corticales confluyen forman el antrax renal, que puede romperse a las vías urinarias o hacia el espacio perinéfrico.
Finalmente la pielonefritis xantogranulomatosa hace referencia a un proceso inflamatorio crónico del parénquima renal que acontece en pacientes con episodios recurrentes de ITU, a menudo complicadas con litiasis o uropatía obstructiva. Puede confundirse con neoplasia renal y el rasgo histológico característico es la presencia de macrófagos cargados de lípidos 45

8. DIAGNOSTICO

El diagnóstico de una ITU descansa fundamentalmente en dos pilares: 8.1) la anamnesis y examen clínico;

8.2) diagnóstico de laboratorio, basado en el examen microscópico de una muestra de orina o del sedimento obtenido por centrifugación de ésta y en la demostración de infección por urocultivo.
Eventualmente se precisan evaluaciones radiológicas y urológicas, de formas especial en casos de ITU complicada.

8. 1. ANAMNESIS Y EXAMEN CLINICO

La mayoría de los pacientes con sospecha de ITU pueden ser evaluados y tratados en el medio extrahospitalario. Sin embargo, una de las consideraciones básicas a tener presente es determinar la gravedad potencial o actual del cuadro, teniendo en cuenta aquellos signos y síntomas que puedan predecir el desarrollo de sepsis. Estos enfermos precisarán un manejo hospitalario, con administración parenteral de antimicrobianos.
En la historia clínica se hará especial hincapié en aspectos tales como episodios previos de ITU, enfermedad renal preexistente, historia de cirugía o manipulación urológica reciente, presencia de catéter urinario, embarazo, enfermedades o condiciones que predispongan a un aumento de la frecuencia o gravedad de una ITU (diabetes, inmunosupresión, enfermedad neurológica, trasplante renal) y, en el caso de varones, patología prostática conocida o sospechosa. Es importante recoger posible exposición previa a antimicrobianos, dado que pueden alterar la flora endógena e influenciar la selección empírica del antibiótico.

8. 2. DIAGNOSTICO DE LABORATORIO

8. 2. 1. Recogida de orina

La recogida de una muestra de orina válida (no contaminada) es determinante para efectuar un diagnóstico adecuado de ITU. La orina puede obtenerse de tres formas: 1) por micción espontánea (porción media del chorro); es la técnica habitual, si bien está sujeta a un mayor riesgo de contaminación dada la presencia de bacterias en la uretra distal y áreas periuretrales. 2) mediante punción suprapúbica, técnica empleada fundamentalmente en la población pediátrica. Obviamente está exenta de riesgo de contaminación. 3) mediante cateterización, que puede ser requerida en pacientes que son incapaces de colaborar por alteración del estado mental o control esfinteriano.

8. 2. 2. Detección de piuria

La piuria significativa denota la presencia de más de 10 leucocitos/mL de orina en recuento de cámara cuentaglóbulos. En el paciente sintomático la piuria se asocia a infección urinaria y se correlaciona con la detección de más de 10 5 UFC/mL de orina (bacteriuria significativa). En la actualidad se disponen de tiras reactivas que detectan la presencia de leucocitos por métodos enzimáticos (test de la esterasa leucocitaria) y que permiten determinar la presencia de piuria en la cabecera del enfermo, con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 80% 46 . La piuria no es específica de ITU; la nefropatía intersticial, la glomerulonefritis aguda, la litiasis ureteral y la tuberculosis renal pueden cursar con leucocituria. La presencia de cilindros leucocitarios en el sedimento de orina de un paciente con sospecha de ITU debe sugerir afectación del tracto urinario superior, pero su ausencia no descarta pielonefritis.
El examen directo o mediante tinción de Gram de una muestra de orina sin centrifugar permite conocer si el paciente tiene bacteriuria significativa y si el germen es gramnegativo o positivo. La presencia de una bacteria por campo se relaciona, en el 90% de los casos, con un recuento en el urocultivo superior a 10 5 colonias/mL 47 .

8. 2. 3. Detección de bacteriuria

Uno de los criterios mayores en determinar la validez del resultado de un cultivo es cuantificar el número de colonias bacterianas por mililitro de orina cultivada (UFC/mL). Una vez recogida una muestra de orina válida en un recipiente estéril, se remitirá al laboratorio antes de 1 hora desde su obtención para su procesamiento. La muestra se siembra en agar sangre o CLED y se incuba durante 24 horas a 37Ê °C. Realizando la siembra con asas calibradas que retienen 0,01 o 0,001 mL de orina podemos obtener el número de colonias/mL de orina. Se requieren 24-48 horas más para identificar el germen y conocer el antibiograma.
En la mujer asintomática un recuento superior a 10 5 UFC/mL corresponde en el 80% de los casos a una bacteriuria significativa. Un segundo cultivo positivo para el mismo germen eleva a un 95% la probabilidad de bacteriuria significativa. En el varón un recuento único de 10 4 UFC/mL debe considerarse significativo. En pacientes con síndrome cistítico y leucocituria se considera significativo el hallazgo de unmicroorganismo en cultivo puro en recuentos superiores a 10 2 UFC/mL. Si la muestra de orina se obtiene por punción suprapúbica cualquier recuento es indicativo de infección. En pacientes sondados debe considerarse positivo recuentos superiores a 10 3 UFC/mL de orina obtenida por punción del catéter.
Se disponen de diversos métodos enzimáticos rápidos y simples para detectar la presencia de bacteriuria. El más usado es el test de reducción de nitratos de Griess, disponible en tiras reactivas comerciales. Las enterobacterias reducen los nitratos urinarios a nitritos. No es útil pues en detectar infecciones por microorganismos grampositivos y Pseudomonas. Cuando se combina con el test de la esterasa leucocitaria representa un método sencillo para determinar la presencia de bacteriuria significativa.
No obstante, es un test poco sensible, de modo que un resultado negativo no excluye ITU.
En casos de prostatitis bacteriana crónica se aconseja la práctica de cultivos cuantitativos con métodos capaces de reconocer al menos 10 3 UFC/ mL. Se procesan muestras de orina obtenidas: a) al comienzo de la micción (identifica microorganismos de la uretra y/o vejiga; b) del chorro medio (identifica microorganismos de la vejiga); c) de la secreción prostática obtenida inmediatamente después del masaje de la glándula, que identifica microorganismos de la próstata, y c) de orina inmediatamente después del masaje (identifica microorganismos de la próstata y/o vejiga).

8. 2. 4. Otras pruebas de laboratorio

La identificación en orina de anticuerpos ligados a bacterias mediante inmunofluorescencia puede ser de utilidad en el diagnóstico de pielonefritis 48 , si bien su aplicación clínica rutinaria es controvertida debido al elevado porcentaje de resultados falsos positivos y negativos.
El análisis microscópico de la orina permite también la identificación de cristales, eritrocitos, cilindros y otros componentes celulares. Las tiras reactivas comerciales permiten detectar la presencia de hematíes, glucosa, cuerpos cetónicos o proteínas, así como el pH.
La detección de células epiteliales escamosas en la orina indica que la muestra es inadecuada para su procesamiento en el diagnóstico etiológico de una ITU. En el hemograma una marcada leucocitosis con desviación izquierda deberá hacernos sospechar una infección parenquimatosa. En la bioquímica se evaluará la función renal. En la infección urinaria complicada la proteína C reactiva sérica se encuentra elevada y su determinación periódica puede ser de utilidad en la evaluación de la respuesta al tratamiento 49 .

8. 2. 5. Evaluaciones radiológicas y urológicas

En general no están indicadas en el caso de ITU no complicada. La radiografía simple de abdomen permite identificar el tamaño de la siluetas
renales, cálculos (el 90% son radiopacos), borramiento del psoas (abceso renal o perinéfrico) y presencia de gas patológico (pielonefritis enefisematosa). La ecografía abdominal debe realizarse en pacientes que requieren ingreso hospitalario por pielonefritis y de un modo emergente en el enfermo con shock séptico a fin de descartar complicación obstructiva. La definición anatómica del riñón y tejidos perirrenales es superior con la TAC abdominal, permitiendo tras administración de contraste intravenoso la diferenciación de nefritis bacteriana focal, abcesos renales y perinéfricos y abcesos corticales 50 . Tanto la TAC abdominal como la ecografía permiten la realización adicional de procedimientos diagnósticos y terapéuticos (obtención de muestras, drenaje de colecciones purulentas).
La urografía intravenosa delinea la localización exacta y la extensión de una obstrucción de la vía urinaria. Tanto la urografía intravenosa como el cistouretrograma miccional están indicados en la evaluación del reflujo vesicoureteral en el niño.
La gammagrafía con galio 67 o indio 111 pueden ocasionalmente ser útil en el diagnóstico de ITU complicada, pero son técnicas que precisan tiempo en realizarse por lo que tiene un valor limitado en situaciones agudas.

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