HISTORIA DE LA NEFROLOGIA II

ALEXIS CARREL
(1873 en Sainte-Foy-lés-Lyon, Francia. 1944 en París),

La influencia de los consejos de su madre, determinaron su personalidad moral y su fe cristiana
Se licenció en Letras en la universidad de Lyon en 1889 y al mismo tiempo estudiaba Medicina, especialidad de la que obtuvo el doctorado en 1900. Continuó su trabajo en medicina en el Hospital de Lyon y se especializó en cirugía por la misma Universidad. Rápidamente, atraería la atención de sus colegas por sus aportes a la cirugía experimental vinculados al transplante de venas y órganos, el rejuvenecimiento artificial de tejidos cultivados, y la técnica operatoria de la anastomosis vascular.
En 1903, llegó a Lourdes con un tren de enfermos peregrinos. Presenció la milagrosa curación de una jovencita que padecía una peritonitis tuberculosa. A pesar de la imposibilidad científica de esta curación, Carrel, movido por una genuina honestidad intelectual, da testimonio de su realidad en el libro de comprobaciones médicas en la oficina de Lourdes. La reacción de sus colegas fue furiosa. Todo el ámbito académico se transformó para él en una continua borrasca hostil. Entonces, luego de cuatro meses de cavilaciones en Paris, decidió trasladarse a Canadá para dedicarse a la agricultura y ganaderia
Pero el destino lo llevó allí al Hospital General de Québec. Los médicos de aquella institución hospitalaria lo convencieron para que continuara sus investigaciones en medicina experimental. Pero fascinado por las experiencias del cirujano americano Rudolph Matas sobre el tratamiento de aneurismas, emigró a Estados Unidos en 1904.
Allí, recibió la devastadora noticia de la muerte de su madre. Logró superar la amarga pérdida mediante un frenético ritmo de trabajo. Carrel descolló no sólo como investigador sino también como conferencista reputado. Sus trabajos tuvieron continuidad en la Universidad de Chicago y en el Rockefeller Institute de Nueva York, en donde permaneció hasta el año 1938, fecha en que regresó a Europa.
En 1912, se le concedió el Premio Nobel de Medicina por sus innovadores aportes en el campo quirúrgico
En 1916 actuó como médico voluntario en la primera guerra mundial. Allí siempre permaneció cerca de los campos de batalla más feroces.
En 1933 fue convencido para plasmar en una obra sus reflexiones que unían la inquietud humanista con la experimentación científica
Así, nació "La incógnita del hombre", obra que se convertiría en una suerte de Biblia para una generación ávida de trascendencia.
En 1935, surgió su idea de fundar una institución que se abocara a "una reconstrucción del hombre civilizado". Carrel manifesto entonces: "es necesario un centro del pensamiento sintético, una inintegridad del conocimiento que podría llamarse Instituto del Hombre o de la civilización. En 1941 escribió La conducta en la vida.
Las investigaciones de Carrel concernían fundamentalmente a la cirugía experimental y el transplante de tejidos y órganos intactos. Hasta este momento las estructuras vasculares se suturaban y se utilizaban cánulas de hueso o de metales preciosos.

Alexis Carrel ideó un nuevo sistema de sutura que evitaba unir directamente los bordes vasculares. Para ello realizaba cortes en los extremos de los vasos y les daba la vuelta. A continuación utilizaba material parafinado en la sutura. Con este método conseguía evitar las hemorragias postoperatorias y la formación de coágulos sanguíneos. Con la sutura de los extremos hacia fuera o revertidos, conseguía que en el interior no quedaran hilos sueltos que favorecieran la formación posterior de trombos.

Grandes aportaciones a la cirugía

En 1910 describió en un artículo todos sus avances realizados con este nuevo sistema de sutura vascular. Con su técnica Carrel consiguió unir vasos sanguíneos de apenas un milímetro de diámetro. Alentado por sus hallazgos, dedicó sus investigaciones a los trasplantes vasculares, tomando una porción de un vaso y consiguió utilizarlo en cualquier otro lugar del propio paciente.

Entre las aportaciones de Carrel a la cirugía se encuentran los autoinjertos en animales, donde obtuvo numerosos éxitos, aunque se produjeron rechazos en los homoinjertos (órganos de individuos distintos de la misma especie). Destacan también los trasplantes de orejas, tiroides, riñón y bazo, así como sus logros en la conservación de los vasos sanguíneos para transplantar que evitase la espera de un posible donante (para ello utilizó la cámara fría o cold storage). Además, creó un antiséptico para desinfectar heridas, la solución Carrel-Dakin, de gran utilidad durante la I Guerra Mundial, y una especie de corazón artificial

Numerosas condecoraciones

Carrel fue honrado por los miembros de las sociedades eruditas en Estados Unidos, España, Rusia, Suiza, Holanda, Bélgica, Francia, Vaticano, Alemania, Italia y Grecia, y por los Doctores Honorarios de las universidades de Belfast, Princeton, California, Nueva York, Brown y Columbia. Fue Comandante en la legión de honor de Francia y en la Leopold Order de Bélgica, Gran Comandante en la Order of the Polar Star sueca, y receptor de otras condecoraciones de las órdenes de España, Serbia, Gran Bretaña y Holy See.

En 1939, cuando estalló la Segunda Guerra Mundial se trasladó a Francia como miembro de una misión especial del Ministerio de Salud francés, puesto que mantuvo un año. Durante la contienda trabajó con el Gobierno de Vichy y, tras finalizar las hostilidades, fue acusado de colaboracionismo con el Reich y de participar en programas de exterminio de seres humanos.

HISTORIA DE LA NEFROLOGIA

Richard Bright (1789-1859)breve referencia de su aporte a la medicina.
ENFERMEDAD DE BRIGHT

María José Báguena
Profesora titular de Historia de la Medicina, Universitat de València.

El concepto de enfermedad en la primera mitad del siglo XIX está basado en la lesión o alteración de la estructura del organismo. Las diferentes entidades nosográficas surgían al establecer una relación entre los fenómenos recogidos de la observación rigurosa del enfermo y las lesiones anatómicas detectadas en la autopsia. El signo anatomopatológico, la huella que la lesión ha dejado, se convierte así en el fundamento del diagnóstico, según el programa formulado por Xavier Bichat en 1801 y conocido como mentalidad anatomoclínica. En ella se puede encuadrar a Richard Bright.

Nació en Bristol, Inglaterra, en 1789. De familia acomodada, comenzó sus estudios de medicina en la Universidad de Edimburgo en 1808. Al año siguiente interrumpió su carrera con el fin de acompañar al naturalista Sir George Mackenzie en una expedición a Islandia.

Finalmente, se graduó en 1813. Tras ampliar sus estudios en Austria y Alemania, regresó a Inglaterra e inició su ejercicio profesional en Londres, no sin antes relatar sus viajes en su interesante obra, Travels for Vienna through lower Hungary (1818), bellamente ilustrada con grabados del propio Bright. En 1820 ingresó en el Guy's Hospital, en donde desarrolló su labor profesional hasta su muerte. Alcanzó un gran prestigio como clínico, como docente y como investigador. El reconocimiento social le proporcionó su nombramiento como médico de la corte de la Reina Victoria. Sus diagnósticos, basados en una rigurosa observación del enfermo eran, en palabras de su biógrafo Sir Samuel Wilks, "cuadros fotográficos de las enfermedades", lejos de teorizaciones que no le interesaban. Intentó siempre relacionar los hallazgos clínicos con las observaciones post mortem, los datos recogidos al lado de la cama del enfermo con los resultados de la autopsia y de las pruebas de laboratorio ya que, según sus palabras, "cada dato arroja una luz sobre los demás".

Sus aportaciones abarcan el conjunto de la medicina interna: enfermedades del sistema nervioso, del páncreas, del hígado y, especialmente, del riñón. Muchos de estos trabajos aparecieron en los Reports del Guy's Hospital, revista que ayudó a fundar. Entre 1827 y 1831 publicó sus Reports of medical cases selected with a view of illustrating the symptoms and cure of diseaseswith a reference of morbid anatomy, que recogen descripciones de hemiplejías, otitis escarlatinosas y tisis laríngea, entre otras. Fue autor asimismo de un manual didáctico, junto a Thomas Addison, titulado Elements of the practice of Medicine (1839), en el que se recoge la primera descripción fiable de la apendicitis. Desde 1840 hasta su muerte, acaecida en 1858, se dedicó intensamente a la práctica asistencial y a la reforma de la enseñanza médica, promocionando la formación al lado de la cama del enfermo.

En 1827, Bright publicó su mayor contribución en el campo de la patología renal, la descripción de la glomérulonefritis, término acuñado por Edwin Klebs en 1875 y utilizado como sinónimo de "enfermedad de Bright" desde que F. Volhard y T. Fahr en 1914 lo introdujeron en su clasificación de las enfermedades renales. En su trabajo titulado Reports of medical cases, ilustrado por él mismo, describe las observaciones realizadas en pacientes que presentaron edema y albuminuria tras padecer escarlatina. Desde la antigüedad se había relacionado la hidropesía con las enfermedades renales y así aparece en el Corpus Hippocraticum, en Galeno y en los tratadistas medievales. En 1770, el anatomista Domenico Cotugno descubrió en la orina de un enfermo con edema, "una sustancia coagulable... con el fuego". Bright fue el primero en relacionar la presencia simultánea de albuminuria, hidropesía y lesión del parénquima renal y así identificar un nuevo tipo de enfermar, que unía signos clínicos a alteraciones químicas y cambios estructurales. La observación clínica se relacionaba con pruebas de laboratorio, al examinar químicamente la orina, estudios realizados en colaboración con el químico Bostock. La necropsia, por último, permitía evidenciar las alteraciones estructurales del riñón, según el criterio anatomoclínico que Bright llevó a un nuevo escenario, el de la patología renal.

Bibliografía

Granjel, L.S. (1972). Creadores de la medicina contemporánea. Madrid, Antibióticos., S.A.
King, L.S. (1970-1978). Richard Bright. En: Ch. C. Gillispie (dir.), Dictionary of Scientific Biography. 15 vols., New York, Charles Scribner's sons, vol. 2, pp. 463-465.
Larson, D.M. (1993). Glomerulonephritis (Bright's Disease). En: K.F. Kiple (ed.), The Cambridge World History of Human Disease. Cambridge, Cambridge University Press, pp. 746-749.
Major, R.H. (1959). Classic Descriptions of Disease, with Biographical Sketches of the Authors. 3ª ed., Springfield, Ch. Thomas Publ., pp. 534-540
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JOHN JACOB ABEL Y "GRUPO DE BALTIMORE"
Este científico nació en Estado Unidos en 1857, y murió en 1938, después de haber dedicado su vida al estudio y aplicación de la diálisis in vivo.
Desarrolló sus estudios en Alemania, donde se recibió de farmacólogo, para luego volver a trabajar en Estados Unidos, en el Hospital Hopkins de Baltimore. En este lugar, que les dio nombre, inició un trabajo en grupo, siendo sus colaboradores Leonard George Rowntree, nacido en Canadá en 1883, y Benjamín Bernard Turner, un inglés nacido en 1871, que estudió bioquímica en Alemania, como Abel. Se los llamó "el grupo de Baltimore"
A pesar del gran trabajo de este grupo, podemos encontrar opiniones, como la de Charles George, que indican que a Abel no le interesaba esta técnica en relación a la presencia de la urea en la sangre, sino para la extracción de otras sustancias tóxicas, pero su desarrollo de la técnica de diálisis in vivo es lo que debe interesarnos en Abel y sus colaboradores, ya que supo lograrlo y sentar bases para su desarrollo.
En el año 1913 en la ciudad de Londres y en Groningen, este grupo presentó por primera vez una diálisis de salicilatos de la sangre de un animal vivo, y a fines de ese año, la revista científica New York World hablaba de la posibilidad de que este método sea utilizado para curar la uremia.
Para realizar esta primera diálisis, el grupo utilizó lo que sería la base del primer riñón artificial, y el mismo estaba formado por tubos huecos de un material llamado colodión, que fue una de las primeras membranas usadas en esta técnica, (formada por sales de celulosa disueltas con diferentes tipos de solventes, como alcohol por ejemplo, que se aplicaban sobre una superficie y dejaban una película cuando se secaban). Estos tubos se montaban sobre un tubo de cristal (continente del líquido de diálisis) cuyos extremos se conectaban en un conector de vidrio que recibía y devolvía la sangre, bombeada con la fuerza del corazón, desde la carótida a la vena cava superior.
Este método presentaba algunos problemas, como la fragilidad de los tubos de colodión, a lo que se le sumaba que el anticoagulante utilizado (hirudina, una sustancia anticoagulante presente en las sanguijuelas) provocaba ciertas reacciones adversas, por lo que comenzaron a fabricarla ellos, lo que provocó con el tiempo una mejora en la calidad de la misma. Pero debemos tener en cuenta que este proceso se estaba desarrollando en plena Guerra Mundial, por lo cual se sumaron los inconvenientes y terminaron desistiendo del proyecto. Pronto abandonaron las experimentaciones con el riñón artificial, habiendo ya utilizado el método por primera vez en un ser humano, sin éxito por las reacciones despertadas por la hirudina.
El grupo de Baltimore llegó a construir un aparato de múltiples tubos (llegó a tener ciento noventa y dos), base de un modelo que luego construyó Richard Stewart, en 1964, cuando trabajaba en la Universidad de Michigan. En este aparato usó el modelo de múltiples tubos, pero reemplazándolos por fibras tubulares de celulosa, que había creado la Dow Chemical Company. Este diseño, perfeccionado por Gotch, es utilizado hoy en día.

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George Haas
Haas nació en 1886 en Nuremberg, y su educación se desarrolló en Kiel, Freiburg y Estrasburgo. En el año 1911 tuvo un primer contacto en laboratorio con la técnica de diálisis in vitro. Sin embargo, recién en 1914, durante la Primera Guerra Mundial, desempeñándose como asistente clínico y observando en muchos soldado la presencia de Nefritis de Frontera (que provocaba en estos una disfunción renal), pensó en la aplicación de la diálisis en seres humanos.
Luego de años sin volver a estudiar ni experimentar esta técnica, debido a que fue reclutado a Rumania, y luego por dedicarse a las especialidades clínicas, en 1923 retomó el interés por el tema, y se dedicó de lleno a él.
Luego de probar con otras membranas debido a la fragilidad del colodión y también usando la hirudina como anticoagulante a pesar de no estar conforme con la misma, comenzó a experimentar esta técnica dializando perros, hasta estar convencido de que ya podía utilizarla en humanos. Una primera prueba indocumentada fue realizada en Octubre de 1924, y el 18 de Febrero de 1925 dializó a un joven que murió a los 35 minutos. La toxicidad de la hirudina y la brevedad de tiempo para dializar la sangre fuera del paciente hicieron que no funcionara de la mejor forma esta metodología.
Recién al descubrirse una nueva sustancia anticoagulante recomenzó sus tratamientos. Esta nueva sustancia, la heparina, que se sigue utilizando hoy en día, tiene origen en el Hospital Hopkins, donde un joven médico nombró con el nombre de heparina un fosfolípido anticoagulante en un extracto hepático, siendo desestimado por su jefe, el hematólogo William Howell, pero quien tiempo después utilizó ese mismo nombre para un nuevo principio de origen hepático descubierto por él. Y ya en el año 1922 estaba disponible para su suo.
En 1928 Haas la utilizó y realizó diálisis en dos pacientes, pero no con flujo continuo, sino que lo hacía retirando la sangre, dializando y luego volviendo a reintegrarla en bolos. Pero finalmente abandonó este trabajo por el poco reconocimiento que tuvo de su trabajo en Alemania

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Heinrich Necheles
En la misma época un científico llamado Heinrich Necheles, nacido en 1897, luego de conocer los experimentos de Abel, pidió permiso al mismo para utilizar el aparato creado por su grupo para el tratamiento de la uremia. Abel lo alentó, y Necheles, utilizando como anticoagulante la hirudina y como membrana una preparación llamada goldbeater's skin, comenzó a realizar diálisis a perros, mejorando su uremia. Más tarde también utilizó la heparina en estas diálisis, pero con flujo sanguíneo continuo, a diferencia de Haas.
Uno de los principales aportes de Necheles es el dializador de placas paralelas. Fue diseñado por él en 1924, y se tomó como base para los siguientes dializadores de placas planas. Luego de este primero de 1924, el siguiente fue construido en 1947 en Estados Unidos, en la ciudad de Buffalo por Arthur McNell. En 1948, en el Western Reserve Hospital de Cleveland, en Ohio, Leonard Skeggs y Jack Leonards crearon uno de estos dializadores hecho con láminas de celofán, con caras internas acanaladas. Otro modelo, hecho en 1960 por un urólogo noruego, Frederick Kiil, tenía la ventaja de no formar coágulos y no necesitaba de bomba de sangre, por lo que sirvió para su uso domiciliario en hemodiálisis, luego de su presentación en Dinamarca en el año 1961 por parte de Claus Brun.

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Willem Kolff
Nació en 1911 en la ciudad de Groningen, Holanda. También en esta ciudad, en la Universidad de la misma, fue su desarrollo como médico, en el departamento de medicina a fines de la década del treinta.
En esta época comenzó a interesarse por los enfermos de uremia crónica y fue allí que su profesor de bioquímica, el doctor Brinkman, le habló del uso de diálisis en laboratorio. También le habló de los inconvenientes de las membranas utilizadas para el tratamiento hasta hacía un tiempo, indicándole que se podía utilizar el celofán para las membranas (se hacía desde principios de esa década).
Con esta base comenzó en 1938 a dializar en laboratorio hasta la nueva ocupación nazi, cuando este profesor a quien tanto quería y de quien recibía tanto apoyo se suicidó y el lugar de éste fue ocupado por un nazi. Debido a esto abandonó su puesto yéndose a una ciudad del centro de Holanda, Kampen. Allí, ayudado por el ingeniero Hendrick Berk, construyó un aparato dializador, que luego fue muy utilizado en diferentes partes del mundo durante diez años, gracias a la difusión que le dio él mismo.
Este riñón artificial estaba formado por un tanque de diálisis abierto, en cuyo interior se encontraba un tambor giratorio con una membrana cilíndrica de celofán de veinte metros, todo esto instalado alrededor de un soporte central, y a su vez sobre un tambor de agua. Una bomba ayudaba al acceso de la sangre dentro de la membrana de celofán. Fue el primer dializador utilizado con éxito en el mundo, de ahí que sea tomado como símbolo de la Nefrología.
Su trabajo comenzó a conocerse en Holanda y en la península escandinava por la publicación del mismo en 1943 y 1944 respectivamente. En este trabajo se cuenta la diálisis con este aparato de dos personas (no era partidario de usarlo en animales para experimentar): un hombre con uremia derivada de una enfermedad de próstata al que dializó una vez, y una mujer con riñones retraídos por hipertensión maligna, a la que dializó doce veces.
Después de una interrupción de la diálisis por los bloqueos nazis en 1944, el 11 de Septiembre de 1945 Kolff salvó la primera vida a través de la diálisis, a una mujer de 67 años con colecistitis, septicemia y anuria por cristales de sulfonamida, la cual logró recuperarse y vivir siete años después del tratamiento.
Luego de la guerra, construyó varios de estos riñones y los donó a diferentes partes del mundo para que sean utilizados, aparte de facilitar los planos para su construcción a otros médicos.
El primer país que aceptó abiertamente e instaló este método para su utilización inmediata fue Canadá, donde en Montreal se utilizó uno de estos riñones (además del trabajo de Murray, del que hablaremos más adelante)
Pero esta técnica era resistida en varios de los lugares en donde se recibieron los dializadores. En Amsterdam, el profesor Borst, que había recibido uno de estos riñones artificiales, decía que, para las enfermedades renales el mejor tratamiento era seguir una dieta estricta, por lo que no utilizaría el riñón. Lo mismo sucedía en el Reino Unido, donde después de utilizarse esta técnica de diálisis con éxito desde Octubre de 1946 hasta 1948, se abandonó prácticamente por completo este método (salvo en la ciudad de Portsmouth, con un riñón construido por un patólogo de este lugar llamado Michael Darmady) para luego retomarse en 1956.
En este período lo que sucedió en Gran Bretaña fue que dos médicos que trabajaban en el Hospital Hammersmith de Londres (Eric Bywaters y Mark Joekes), llevaron a este lugar un riñón donado por Kolff, y trataron a varios pacientes, entre los que se encuentra la primera diálisis realizada con éxito en el mundo, y el tratamiento a un paciente con intoxicación de salicilatos. Pero había en este país una fuerte tendencia al tratamiento con dieta, esteroides y manejo del balance hídrico, al que Joekes adhirió, lo que no ayudo al uso del riñón artificial, situación que recién en 1956 se revirtió cuando Frank Parsons reinstaló el uso del mismo en este país.
En Francia, Maurice Derot construyó en 1949 con las bases de los planos del riñón de Kolff, uno de éstos, para utilizarlo en el Hospital Hotel Dieu de París, supervisado por Marcel Legrain. En este país también se realizó una nueva versión de este riñón con modificaciones, conocido como el riñón Usifroid.
En España la instalación de este método se dio tardíamente por el estado en el que estaba el país debido a la guerra civil, y recién se hizo la primera hemodiálisis en 1957, realizada por Emilio Rotellar en Barcelona.
Y América latina, salvo Brasil, del que hablaremos al referirnos a Murray, también tuvo un desarrollo más tardío del tratamiento. En 1955 apareció el primer riñón de Kolff en Venezuela, en el Hospital Colimodio de la Guaira, y en el mismo año llegó otro a la Argentina, al Ministerio de Aeronáutica, pero la primera hemodiálisis en Argentina se realizó, ese mismo año, con un riñón construido con la misma base por Alfonso Ruiz Guiñazú, en La Universidad de Bs. As. Otros riñones de Kolff se recibieron en varios países de Latinoamérica, como Chile y Brasil. En Perú uno de estos modelos fue construido por los hermanos Whittembury.
En Estados Unidos el desarrollo fue más rápido, y en 1959 ya había más de cien de estos riñones funcionando. El primero fue donado por el mismo Kolff a un colega que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, y en 1948 se realizó el primer tratamiento. Fue donado otro riñón al Hospital de Boston, donde John Merril se hizo cargo del mismo, formando un grupo que utilizó este riñón con éxito, ayudados por la presencia de más unidades que fueron fabricadas con esta base, y a pesar de algunos detractores del método. Estos riñones fueron utilizados durante la guerra de Corea (1950-1953) con gran efectividad en pacientes con fracaso renal agudo.
Es especialmente en Estados Unidos, un país con un gran desarrollo industrial, con la base del riñón de Kolff, y a raíz de la efectividad que éste tenía en los tratamientos, donde comienzan a parecer nuevos modelos de riñones, pero presentando diferentes variantes.
Kolff se había instalado definitivamente en este país, exactamente en Cleveland, trabajando en otro riñones y dializadores. Tomando como base un nuevo diseño del dializador con bobina vertical, realizado en Filadelfia por William Inouye y Joseph Engelberg, creó otro dializador de bobina, usando nylon para extender las membranas. Este modelo fue adaptado al dializador Twin Coil de Travenol, que fue el dializador comercial más utilizado en los años cincuenta y sesenta.