Willem Kolff

 Nació en 1911 en la ciudad de Groningen, Holanda. También en esta ciudad, en la Universidad de la misma, fue su desarrollo como médico, en el departamento de medicina a fines de la década del treinta.
En esta época comenzó a interesarse por los enfermos de uremia crónica y fue allí que su profesor de bioquímica, el doctor Brinkman, le habló del uso de diálisis en laboratorio. También le habló de los inconvenientes de las membranas utilizadas para el tratamiento hasta hacía un tiempo, indicándole que se podía utilizar el celofán para las membranas (se hacía desde principios de esa década).
Con esta base comenzó en 1938 a dializar en laboratorio hasta la nueva ocupación nazi, cuando este profesor a quien tanto quería y de quien recibía tanto apoyo se suicidó y el lugar de éste fue ocupado por un nazi.   Debido a esto abandonó su puesto yéndose a una ciudad del centro de Holanda, Kampen. Allí, ayudado por el ingeniero Hendrick Berk, construyó un aparato dializador, que luego fue muy utilizado en diferentes partes del mundo durante diez años, gracias a la difusión que le dio él mismo.

Este riñón artificial estaba formado por un tanque de diálisis abierto, en cuyo interior se encontraba un tambor giratorio con una membrana cilíndrica de celofán de veinte metros, todo esto instalado alrededor de un soporte central, y a su vez sobre un tambor de agua. Una bomba ayudaba al acceso de la sangre dentro de la membrana de celofán. Fue el primer dializador utilizado con éxito en el mundo, de ahí que sea tomado como símbolo de la Nefrología.
Su trabajo comenzó a conocerse en Holanda y en la península escandinava por la publicación del mismo en 1943 y 1944 respectivamente. En este trabajo se cuenta la diálisis con este aparato de dos personas (no era partidario de usarlo en animales para experimentar): un hombre con uremia derivada de una enfermedad de próstata al que dializó una vez, y una mujer con riñones retraídos por hipertensión maligna, a la que dializó doce veces.
Después de una interrupción de la diálisis por los bloqueos nazis en 1944, el 11 de Septiembre de 1945 Kolff salvó la primera vida a través de la diálisis, a una mujer de 67 años con colecistitis, septicemia y anuria por cristales de sulfonamida, la cual logró recuperarse y vivir siete años después del tratamiento.
Luego de la guerra, construyó varios de estos riñones y los donó a diferentes partes del mundo para que sean utilizados, aparte de facilitar los planos para su construcción a otros médicos.
El primer país que aceptó abiertamente e instaló este método para su utilización inmediata fue Canadá, donde en Montreal se utilizó uno de estos riñones Pero esta técnica era resistida en varios de los lugares en donde se recibieron los dializadores. En Amsterdam, el profesor Borst, que había recibido uno de estos riñones artificiales, decía que, para las enfermedades renales el mejor tratamiento era seguir una dieta estricta, por lo que no utilizaría el riñón. Lo mismo sucedía en el Reino Unido, donde después de utilizarse esta técnica de diálisis con éxito desde Octubre de 1946 hasta 1948, se abandonó prácticamente por completo este método (salvo en la ciudad de Portsmouth, con un riñón construido por un patólogo de este lugar llamado Michael Darmady) para luego retomarse en 1956.
En este período lo que sucedió en Gran Bretaña fue que dos médicos que trabajaban en el Hospital Hammersmith de Londres (Eric Bywaters y Mark Joekes), llevaron a este lugar un riñón donado por Kolff, y trataron a varios pacientes, entre los que se encuentra la primera diálisis realizada con éxito en el mundo, y el tratamiento a un paciente con intoxicación de salicilatos. Pero había en este país una fuerte tendencia al tratamiento con dieta, esteroides y manejo del balance hídrico, al que Joekes adhirió, lo que no ayudo al uso del riñón artificial, situación que recién en 1956 se revirtió cuando Frank Parsons reinstaló el uso del mismo en este país.
En Francia, Maurice Derot construyó en 1949 con las bases de los planos del riñón de Kolff, uno de éstos, para utilizarlo en el Hospital Hotel Dieu de París, supervisado por Marcel Legrain. En este país también se realizó una nueva versión de este riñón con modificaciones, conocido como el riñón Usifroid.
En España la instalación de este método se dio tardíamente por el estado en el que estaba el país debido a la guerra civil, y recién se hizo la primera hemodiálisis en 1957, realizada por Emilio Rotellar en Barcelona.
Y América latina, salvo Brasil, del que hablaremos al referirnos a Murray, también tuvo un desarrollo más tardío del tratamiento. En 1955 apareció el primer riñón de Kolff en Venezuela, en el Hospital Colimodio de la Guaira, y en el mismo año llegó otro a la Argentina, al Ministerio de Aeronáutica, pero la primera hemodiálisis en Argentina se realizó, ese mismo año, con un riñón construido con la misma base por Alfonso Ruiz Guiñazú, en La Universidad de Bs. As. Otros riñones de Kolff se recibieron en varios países de Latinoamérica, como Chile y Brasil. En Perú uno de estos modelos fue construido por los hermanos Whittembury.
En Estados Unidos el desarrollo fue más rápido, y en 1959 ya había más de cien de estos riñones funcionando. El primero fue donado por el mismo Kolff a un colega que trabajaba en el Hospital Monte Sinaí de Nueva York, y en 1948 se realizó el primer tratamiento. Fue donado otro riñón al Hospital de Boston, donde John Merril se hizo cargo del mismo, formando un grupo que utilizó este riñón con éxito, ayudados por la presencia de más unidades que fueron fabricadas con esta base, y a pesar de algunos detractores del método. Estos riñones fueron utilizados durante la guerra de Corea (1950-1953) con gran efectividad en pacientes con fracaso renal agudo.
Es especialmente en Estados Unidos, un país con un gran desarrollo industrial, con la base del riñón de Kolff, y a raíz de la efectividad que éste tenía en los tratamientos, donde comienzan a parecer nuevos modelos de riñones, pero presentando diferentes variantes.
Kolff se había instalado definitivamente en este país, exactamente en Cleveland, trabajando en otro riñones y dializadores. Tomando como base un nuevo diseño del dializador con bobina vertical, realizado en Filadelfia por William Inouye y Joseph Engelberg, creó otro dializador de bobina, usando nylon para extender las membranas. Este modelo fue adaptado al dializador Twin Coil de Travenol, que fue el dializador comercial más utilizado en los años cincuenta y sesenta.
***********************************************************************

HISTORIA DE LA DIALISIS PERITONEAL

Entre 1755 y 1763 tuvo lugar la guerra de los 7 años, en la que Prusia se unió a Inglaterra para atacar a Austria y Francia, en la invasión de Silesia. La publicación más antigua sobre diálisis peritoneal es de esa época: el autor es Chistopher Warrick, un cirujano inglés que, en un intento de tratar las ascitis, introdujo un catéter en el abdomen de un paciente con esta condición y le administró agua de Bristol y licor, con la idea de cerrar los linfáticos y curar la ascitis, según la idea de moda en ese momento. Es la primera publicación en que se describe la maniobra de introducción de catéter y administración de soluciones al peritoneo (1).
Entre 1765 y 1775, una década después, ya establecida la independencia americana, Wegner y Starling fueron los primeros en elaborar métodos en animales para efectuar diálisis peritoneal, pero siempre pensando en el cierre del sistema linfático (2, 3).
Entre 1914 y 1918, con los vientos de la primera guerra mundial, apareció la primera publicación seria sobre el equilibrio de la sustancias cristaloides y coloides en el peritoneo. Putnam, fisiólogo, (1894-1975) descubrió que la teoría de Graham en membranas de celulosa también se puede aplicar al peritoneo y publicó por primera vez la idea de que el peritoneo se puede considerar como una membrana, a través de la cual se producen equilibrios osmóticos (4).
Georg Ganter (1885-1940), en Alemania, fue el primero que planteó que la capacidad de esta membrana peritoneal para mantener un equilibrio osmótico se podría utilizar para extraer sustancias (5).
Entre 1939 y 1945 ocurrió la segunda guerra mundial, el congreso de Nuremberg y la invasión de Normandía, entre muchos otros hitos históricos. Poco después, en 1946, Frank, Seligman y Fine describieron el primer caso de insuficiencia renal aguda (IRA) tratado con diálisis peritoneal con flujo continuo. En ese momento toda la atención estaba puesta en salvar a los enfermos con IRA, nadie pensaba en los enfermos crónicos. Ellos desarrollaron las bases de la instalación, administración y retiro de la solución, aunque pasó un tiempo hasta que se demostró que era necesaria su permanencia dentro del peritoneo (6).
Entre 1951 y 1953 sobrevino la guerra de Corea. De esa época data el gran aporte de Morton Maxwell (1924-2000), que junto a Kleeman fue el autor de un gran tratado sobre trastornos hidroelectrolíticos e inventó el “frasco colgante”, que en realidad es el “sistema cerrado”. Fue el primero que efectuó la administración, permanencia y extracción de ese líquido en un circuito cerrado (7).
En 1959, Doolan fabricó el primer catéter que se elaboró específicamente para este procedimiento y por primera vez utilizó la diálisis peritoneal para el tratamiento de un paciente con insuficiencia renal crónica. Este trabajo fue rechazado, pero fue la base para el desarrollo posterior del concepto de la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DCPA), que fue introducido por Popovich y Moncrief entre 1976 y 1978 (8).

INTRODUCCIÓN:

Aunque la diálisis peritoneal (DP) intermitente se venía utilizando en régimen hospitalario para el tratamiento de la insuficiencia renal crónica (IRC) desde los años sesenta, no fue hasta el final de los años setenta y en la década de los ochenta que se produjo el desarrollo de la DP como modalidad de tratamiento domiciliario de la IRC. Este cambio fue posible gracias a algunas mejoras técnicas entre las que destaca el envasado de los líquidos de diálisis en bolsas de plástico y la introducción del concepto de DP continua ambulatoria (DPCA), que permitió el desarrollo de esquemas de diálisis compatibles con la calidad de vida de los pacientes. Los primeros tiempos de la DP domiciliaria fueron difíciles, ya que se trataba de una técnica todavía muy imperfecta y, además, con un fuerte componente de selección negativa, ya que se indicaba sobre todo a pacientes que habían agotado sus opciones de acceso vascular, habitualmente poco motivado y con tasas relativamente altas de morbilidad. Como era de esperar, las tasas de peritonitis eran muy elevadas, y la supervivencia con la técnica, muy deficiente. A pesar de ello, la DP domiciliaria sobrevivió a este período, mejoró sus resultados y empezó a reclutar a cada vez más pacientes que la elegían como forma inicial de tratamiento de la IRC (selección positiva), lo que a su vez contribuyó notablemente a la mejora en sus resultados. A finales de los ochenta se produjo un nuevo empuje, con la aparición de los sistemas en Y para DPCA (que posibilitaron una notable reducción en las tasas de peritonitis) y el desarrollo de cicladoras manejables, que permitían realizar DP nocturna domiciliaria, con la consiguiente mejoría en la calidad de vida de muchos pacientes. Los años noventa fueron los de asentamiento de la DP como técnica de tratamiento de la IRC. Además, su menor coste eco- nómico que las técnicas de hemodiálisis permitió un gran desarrollo en países con limitaciones para el gasto sanitario1. El comienzo del nuevo milenio contempla a la DP como una técnica plenamente asentada, pero con dos importantes retos pendientes: conseguir una mayor penetración como técnica inicial de diálisis y aproximar, en durabilidad de la técnica, sus resultados a los de la hemodiálisis crónica.

DESCRIPCIÓN DE LA TÉCNICA DE DIÁLISIS PERITONEAL:

La diálisis peritoneal (DP) utiliza una membrana natural -el peritoneo- como filtro. El fluido de diálisis se introduce en la cavidad peritoneal a través de un pequeño tubo flexible que previamente se implantó en el abdomen de forma permanente, en una intervención quirúrgica menor. Parte de este tubo, o catéter, permanece fuera del abdomen. De esta forma puede conectarse a las bolsas de solución de diálisis. El catéter queda oculto bajo la ropa.
Mientras el líquido está en la cavidad peritoneal, se produce la diálisis: el exceso de líquidos y los productos de desecho pasan desde la sangre, a través de la membrana peritoneal, al fluido de diálisis. La solución se cambia periódicamente y a este proceso se le llama “intercambio”. Existen dos modalidades de diálisis peritoneal (Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria y Diálisis Peritoneal Automatizada).
Al realizar la diálisis peritoneal, en cualquiera de sus modalidades, es importante hacer los intercambios en un área limpia y libre de corriente de aire, ya que existe un riesgo de infección. La peritonitis es la complicación seria más común. Las infecciones del sitio de salida del catéter o el “túnel” (trayectoria del peritoneo al sitio de salida) son menos serias pero más frecuentes.

Tipos de diálisis peritoneal


Hay dos tipos de diálisis peritoneal.

La diálisis peritoneal ambulatoria continua (DPCA), después de finalizado el intercambio el sistema de bolsas es desechado. La mayoría de los pacientes en esta modalidad necesitan realizar 3 ó 4 intercambios diarios. El drenaje del líquido requiere entre 10 y 20 minutos y la infusión de la nueva solución entre 5 y 10 minutos. El aprendizaje requiere entre una y dos semanas y no necesita agujas. El tratamiento se realiza sin salir de casa, es flexible y puede ajustarse a distintas necesidades y horarios. Se necesita espacio en casa para almacenar necesario y es posible elegir el momento para realizar los intercambios.
La diálisis peritoneal automatizada (DPA) se realiza en casa, por la noche, mientras se duerme. Una máquina controla el tiempo para efectuar los intercambios necesarios, drena la solución utilizada e introduce la nueva solución de diálisis en la cavidad peritoneal. Cuando llega el momento de acostarse, sólo hay que encender la máquina y conectar el catéter al equipo de líneas. La máquina efectuará los intercambios durante 8 ó 9 horas, mientras se está durmiendo. Por la mañana , el paciente sólo tendrá que desconectarse de la máquina. Las máquinas de Diálisis Peritoneal Automatizada son seguras, se manejan fácilmente y pueden utilizarse en cualquier lugar donde haya electricidad. Es una opción de tratamiento ideal para personas activas laboralmente, para niños en edad escolar y para aquellas personas que necesiten ayuda para dializarse.

Ventajas y desventajas de la diálisis peritoneal


Ventajas

Puede hacerse en casa.
Relativamente fácil de aprender.
Fácil para viajar, los bolsos de solución son fáciles de llevar en vacaciones.
El balance de fluido es normalmente más fácil que en hemodiálisis.
Por ser continua o efectuarse al menos durante muchas más horas que la Hemodiálisis, no requiere tantas limitaciones dietéticas como la hemodiálisis, en la que hay que mantener restricciones hasta la siguiente Sesión (dos o tres días después).
Teóricamente mejor para comenzar con diálisis, debido a que la salida nativa de la orina se mantiene por más tiempo que en hemodiálisis.
Es más barata que la Hemodiálisis, no sólo por su propio precio, sino porque además no requiere desplazamientos al Hospital, la anemia se controla mejor con menores dosis de Eritropoyetina, y el paciente puede trabajar con menores limitaciones que estando sometido a Hemodiálisis.

Desventajas

Requiere un grado de motivación y de atención a la limpieza mientras se realizan los intercambios.

Efectos secundarios y complicaciones

La diálisis peritoneal requiere el acceso al peritoneo. Debido a que este acceso rompe las barreras normales de la piel, y puesto que la gente con fallo renal generalmente tiene un sistema inmune levemente suprimido, las infecciones son relativamente comunes. El líquido de DP contiene azúcar, por lo que si no se cuida la limpieza de la técnica, puede favorecer el crecimiento de gérmenes. La frecuencia de infección de líquido peritoneal en las Unidades de DP que cuentan con experiencia es de una infección por paciente cada dos o tres años. Las infecciones pueden ser localizadas, como en el sitio de salida del catéter o en la zona del túnel bajo la piel, donde la infección está limitada a la piel o al tejido fino suave alrededor del catéter; o pueden ser potencialmente más severas, si la infección alcanza el peritoneo. En este caso es llamada peritonitis PD, que puede requerir antibióticos y cuidado de soporte (generalmente no requiere ingreso en el Hospital) o, si la peritonitis es severa, retiro o sustitución del catéter y un cambio de la modalidad de la terapia de reemplazo renal a hemodiálisis. Muy excepcionalmente, la peritonitis severa puede ser una amenaza para la vida. La diálisis peritoneal a largo plazo puede provocar cambios en la membrana peritoneal, causando que no actúe más como membrana de diálisis tan bien como antes. Esta pérdida de función puede manifestarse como una pérdida de capacidad para la diálisis, o un intercambio de fluido más pobre (también conocido como falla de ultrafiltración). La pérdida de función de la membrana peritoneal puede aconsejar cambios de técnica como paso de CAPD (manual) a técnicas automatizadas como CCPD (ver arriba Tipos de DP), o incluso paso a Hemodiálisis.
Otras complicaciones que pueden ocurrir son escapes de fluidos en el tejido suave circundante, a menudo el escroto en varones. Las hernias son otro problema que puede ocurrir debido a la carga del líquido abdominal. Éstos a menudo requieren reparación antes de que sea recomendada la diálisis peritoneal.

Descripción paso a paso de la diálisis peritoneal (un intercambio CAPD)

Las fuentes y los materiales necesarios para un intercambio se recolectan en un lugar limpio. Entre éstos, es notable la bolsa de líquido (también llamada solución de diálisis), una solución que consta de una cantidad conocida de glucosa disuelta en agua. La fuerza de esta solución determina el gradiente osmótico, y por lo tanto la cantidad de agua que será retirada de la circulación sanguínea. Las concentraciones comunes de glucosa son 0,5%, 1,5%, 2,5% y 4,25%. La de 1,5% es aproximadamente un líquido neutral; ni agrega ni quita líquido al cuerpo y es usada para los pacientes interesados sobre todo en a la eliminación de desechos más que en la regulación de fluidos. Concentraciones más altas conducen a mayor retiro de agua. Una concentración más alta de dextrosa mueve más líquido y más desechos en la cavidad abdominal, aumentando tanto el intercambio temprano como la eficacia del intercambio. Eventualmente, sin embargo, el cuerpo absorbe la dextrosa de la solución. A medida que la concentración de dextrosa en el cuerpo se hace más cercana a la de la solución, la diálisis llega a ser menos efectiva, y el líquido es absorbido lentamente desde la cavidad abdominal. Los electrolitos también están presentes en el líquido para mantener los niveles apropiados del cuerpo. Los pacientes se pesan, y miden la temperatura y la presión arterial diariamente para determinar si el cuerpo está reteniendo líquido y así saber qué fuerza de líquido usar. El líquido de diálisis típicamente viene premezclado en un aparato de bolso y tubo desechable; no se necesita equipo adicional. El aparato consiste en dos bolsos, uno vacío y uno con el líquido, conectados vía un tubo flexible con un empalme en forma de Y. El bolso se calienta a la temperatura del cuerpo, para evitar causar calambres. Se utiliza calor seco. Los métodos comunes incluyen calentarlas a través de un termostato que suministra el laboratorio y que tiene una temperatura entre 35 y 40 grados continuamente o una almohadilla eléctrica.
El paciente, quien realiza el procedimiento entero por sí mismo, se pone una máscara quirúrgica desechable, se lava las manos con jabón antibacteriano, e introduce una toalla limpia en el cinturón de sus pantalones para proteger su ropa. El bolso del líquido de diálisis se saca del empaquetado protector, y se cuelga de un soporte intravenoso o de otro lugar elevado. Se desenrolla el tubo unido al bolso del líquido, y el segundo bolso (vacío) se coloca en el suelo. El conector en forma de Y se une a la extremidad del catéter; una tapa protectora se debe quitar de ambos lados antes de hacer la conexión, y no se permite que las dos porciones del conector toquen nada para evitar una posible contaminación.
Una vez conectado con el sistema, el paciente afianza con una abrazadera el tubo conectado al bolso lleno de líquido de diálisis y después abre la válvula situada en la extremidad de su catéter; esto permite que el líquido fluya hacia adentro o hacia afuera de la cavidad peritoneal. Debido a que el bolso lleno de líquido tiene la abrazadera y el bolso vacío no, el efluente, (usualmente líquido de diálisis), fluye desde dentro del peritoneo y puede drenar por el catéter al bolso más bajo de desperdicios. Vaciar el abdomen de líquido toma aproximadamente quince minutos, y el paciente puede realizar tareas como leer, ver la televisión y navegar por Internet.
Cuando el abdomen ha sido drenado, la bolsa inferior se cierra con la abrazadera. También se cierra la válvula del catéter. Entonces se quita la abrazadera del tubo superior, permitiendo que el líquido de diálisis drene. La abrazadera del bolso de drenado se abre brevemente y se drena un poco de líquido directamente del bolso superior al bolso de abajo. Esto despeja la línea de aire y otras impurezas. Entonces la línea de drenaje se afianza con la abrazadera y se abre la válvula en el extremo del catéter. Esto permite que el líquido entre en el peritoneo. Llenar el abdomen de líquido fresco toma cerca de quince minutos, y el paciente goza de las mismas libertades que cuando estaba drenando.
Una vez que el contenido de la bolsa de líquido (una cantidad que varía basado sobre todo en el tamaño de cuerpo, de entre 1.500 a 3.000 ml) se ha introducido en el abdomen, entonces el paciente se limpia sus manos otra vez (típicamente con un limpiador antiséptico a base de alcohol) y se pone la máscara quirúrgica. El conector en Y es separado del extremo del catéter y una tapa protectora se coloca al final del catéter.
El efluente es examinado después de completar un intercambio de diálisis; un efluente nublado indica una probable infección peritoneal. El efluente se drena en un baño, y los distintos materiales de diálisis se tiran a la basura normal.

BIBLIOGRAFIA:

NEFROLOGÍA. Vol. XX. Suplemento 2. 2000. A.Rodríguez-Carmona
Rev Soc Esp Enferm Nefrol 2008; 11 (1): 13/19
DYT 2005; 26 (4): 137-148
Clin J Am Soc Nephrol 2: 576-580, 2007.
Peritoneal Dialysis International, Vol. 22, pp. 22–26.2002
NDT Plus (2008) 1 [Suppl 4]: iv23–iv28
Dial Traspl. 2007; 28(4):158-64. Actualizado:29/Octubre/2011.

HEMODIÁLISIS

CONCEPTOS. SEGUIMIENTO DEL PACIENTE DURANTE LA DIÁLISIS. CUIDADOS


La I.R.C. es aquella situación patológica en la que se produce un fracaso global de todas las funciones renales, alterándose por tanto la función depuradora, la función reguladora y las funciones endocrino-metabólicas del riñón.
La pérdida de las funciones depuradora y reguladora origina retención de productos metabólicos tóxicos y alteración en el volumen, en la concentración de solutos y en el equilibrio ácido-base de los distintos compartimentos corporales, poniendo en peligro la vida del paciente hasta acabar con ella, a menos que se establezca una sustitución de estas funciones.
La pérdida de las funciones endocrino-metabólicas originan alteraciones notables en el organismo, sin embargo, no compromete la vida del paciente, aunque alteran la calidad de vida del mismo.

La solución ideal sería aquella que permitiera sustituir eficazmente la totalidad de las funciones perdidas; sin embargo todavía desconocemos muchas de las funciones renales, y de aquellas conocidas solamente nos es posible suplir las que afectan a los mecanismos excretores renales.
En los últimos 30 años las técnicas sustitutivas de la función renal han experimentado un tremendo progreso que las han transformado de un procedimiento experimental lleno de riesgo, en un medio terapéutico de evidente eficacia y suficiente seguridad.
Para sustituir estas funciones disponemos de distintos procedimientos de depuración extrarrenal como son HD y DP, según sea la membrana utilizada, y otros procedimientos de desarrollo más reciente como la ultrafiltración y la hemoperfusión.
En el último quinquenio estas técnicas reservadas antes a unos cuantos hospitales de vanguardia se han extendido a todas las intituciones sanitarias, e incluso han rebasado el ámbito hospitalario; en la actualidad en el mundo se realiza un mayor número de HD en centros satélites o en el domicilio de los propios pacientes que dentro de las instituciones sanitarias.
Pocas áreas de la medicina mantienen en tantos frentes un ritmo de progreso como ante el de la Nefrología. Ello obliga a una actualización constante de cualquier tema de la misma.
De todos los procedimientos que ha tenido mayor difusión y aplicación ha sido la HD.

CONCEPTO DE LA HEMODIÁLISIS

La HD está basada en las leyes físicas y químicas que rigen la dinámica de los solutos a través de las membranas semipermeables, aprovechando el intercambio de los solutos y del agua a través de una membrana de este tipo.
De esta manera mediante transporte difusivo y convectivo, se extraen los solutos retenidos y mediante ultrafiltración, se ajustará el volumen de los líquidos corporales consiguiendo sustituir de este modo la función excretora del riñón. El resto de las funciones de las que existe un progresivo conocimiento, deberán intentar suplir de otro modo, pues sólo el trasplante puede realizarlas por entero.

HISTORIA DE LA HEMODÍALISIS

Llegado a este punto es obligado recordar cómo empezó esta apasionante aventura del tratamiento de la I. R. C. Terminal.
Si alguien merece sea considerado el padre de la diálisis, no cabe duda que ese honor debe recaer sobre un investigador escocés Thomas Graham, (1830) que a la edad de 25 años fue nombrado catedrático de química en la Universidad de Anderson de Glasgow y 7 años después al University College de Londres.
Graham sentó las bases de lo que más tarde llegó a ser la química de los coloides y entre otras cosas demostró que el pergamino de origen vegetal actuaba como una membrana semipermeable.Tensó este pergamino sobre un marco cilíndrico de madera y lo depositó sobre un recipiente de agua; luego colocó en él, como un tamiz un líquido que contenía cristaloides y coloides y pudo comprobar al cabo
del tiempo que sólo los cristaloides pasaban a través del pergamino.
En otro experimento similar utilizó orina, demostró que la materia cristaloide de esta orina se filtraba al agua, ya que tras evaporar ésta, quedaba en el fondo un polvillo blanco que parecía urea. Graham otorgó el nombre de DIÁLISIS a este fenómeno.
Hasta 50 años después de los experimentos de Thomas Graham no tuvo lugar la aplicación práctica clínica de su descubrimiento.
En 1913 John Abel y sus colaboradores realizaron la primera diálisis en animales y describieron una serie de experiencias con un primitivo aparato que denominaron RIÑÓN ARTIFICIAL.
Pero fue el Dr. George Haas que aplicando las ideas de Abel y compañeros, llega a practicar en 1926 la primera diálisis en un ser humano. La diálisis duró 35 minutos y aparte de una reacción febril, la paciente toleró bien el procedimiento. Lógicamente no tuvo efectos terapéuticos.
Posteriormente, Haas realizaría otras 2 sesiones de diálisis, con 2 pacientes urémicos y precisamente utilizando ya la heparina recientemente descubierta por Howell y Holt, aunque con grandes problemas para su purificación.
Es en los años 40 cuando la aparición del riñón rotatorio de Koll y el desarrollado por Murray, cuando la HD llega a ser un procedimiento aceptado para una aplicación clínica.
Pero a pesar del éxito de Koll, la HD no tuvo gran difusión porque su realización presentaba numerosos problemas técnicos, ya que no se había conseguido una anticoagulación eficaz, aparecieron numerosas infecciones y sobre todo no se disponía de un acceso vascular eficaz y estable que permitiera aplicar la HD como un tratamiento sustitutivo más.
En 1955 la HD sólo se aplicaba en unos cuantos hospitales y en casos excepcionales ya que muchos la consideraban un procedimiento experimental laborioso, caro y peligroso. Sin embargo la utilización con éxito de esta técnica en numerosos casos de I.R.A. propició un nuevo impulso para su desarrollo.
La HD. En pacientes con IRC hubo de esperar hasta 1960 aunque Quinton y Scribner implantaron el primer shunt externo, construido con finas paredes de teflon para insertarlo en la arteria radial y en la vena cefálica de los pacientes, posibilitó el acceso repetido a la circulación de los mismos y el nacimiento en 1961 del primer programa de HDP siendo creada en Seattle ( en el hospital de la Universidad de Washington) la primera unidad de HD ambulatoria de la historia.
A partir de este momento la evolución natural de la IRC ya no volvería a ser la misma, porque se había conseguido estandarizar un procedimiento para sustituir la función depuradora del riñón y evitar la muerte de estos pacientes. Había nacido el tratamiento de la IRC con HDP. La difusión de este procedimiento terapéutico fue extraordinario y en pocos años se crearon numerosas unidades de HD.
Este shunt de Scribner presentaba la ventaja de ser utilizado inmediatamente después de su inserción y de ser utilizado repetidamente durante períodos relativamente largos de tiempo lo que permitió el nacimiento de programa de HDP.
A pesar de ello el problema de encontrar un acceso vascular adecuado no se había resuelto por completo ya que este shunt limitaba los movimientos del paciente, requería meticulosos cuidados de limpieza y presenta frecuentes infecciones y trombosis.

En 1966 se produce un acontecimiento histórico cuando Cimino y Brescia describen la Fístula arterio-venosa interna (FAVI )la cual venía a resolver los problemas que habían quedado pendiente con el shunt de Scribner, ya que permite obtener un flujo sanguíneo adecuado, presenta baja incidencia de procesos infecciososo y trombóticos y es bien tolerado por el paciente.
INDICACIÓN DE HD
Para llevar a cabo el tratamiento con HDP debe resolverse previamente cuándo comenzar dicho tratamiento, a quien se debe aplicar y cómo debe manejarse el paciente antes de comenzar el tratamiento.
En la actualidad, la indicación para comenzar el tratamiento con HD está clara en aquellos casos en los que el tratamiento conservador no consigue controlar los síntomas de la IR y el paciente se siente incapaz para desarrollar su vida normal.
Los problemas surgen cuando el paciente con IRC no presenta síntomas claros de uremia. Por ello, se ha buscado en el Aclaramiento de Creatinina, el parámetro objetivo para definir el momento ideal para comenzar la HD.
Nosotros, al igual que la mayoría, estimamos que la HD debe comenzar cuando el aclaramiento de creatinina se encuentra entre 5 y 10 ml/minuto, eligiendo, el momento adecuado en cada caso, según la situación clínica y la presencia o ausencia de síntomas urémicos.
El segundo problema a resolver es la indicación o contraindicación del tratamiento con HD, debiendo tomarse la decisión de si debe o no ser incluido en programa de HD.
En la actualidad la relajación de criterios es casi absoluta y la HD se considera indicada en casi todos los pacientes con IRC.
Esto ha hecho que aumente el número total de pacientes que anualmente comienzan con tratamiento en HD y que aumente el número de aquellos que presentan limitaciones claras en su estado de salud y que no son transpplantables lo que supone una elevación porcentual de los llamados pacientes de alto riesgo.
MANEJO DEL PACIENTE ANTES DE INICIAR HD

Cuando el paciente con IRC presenta un aclaramiento de creatinina inferior a 20 ml/min. Es preciso extremar los controles para conocer la evolución de la función renal, vigilar la posible aparición de factores que puedan agravarla, pero que puedan ser potencialmente reversibles y evitar la administración de drogas nefrotóxicas.
En esta situación, es conveniente que el paciente esté informado de su situación y de la evolución futura de su enfermedad haciéndole conocer la posibilidad de ser tratado en el futuro con HD.
Debe informársele de la realidad de la HD transmitiéndole la seguridad de que la HD puede ofrecerle una vida larga, y a pesar de las limitaciones, razonablemente confortable. Esta información debe ayudar a que el paciente conozca mejor la realidad presente y futura y consiga una mejor adaptación psicológica a la misma.
Durante esta fase es conveniente permitir al paciente que realice un tipo de vida lo más normal posible sin más limitaciones que las obligadas por la sintomatología clínica del mismo o cuando se trate de actividades que pueden entrañar riesgos especiales en sí mismo.
La dieta, debe tender a cubrir las necesidades calóricas y protéicas del paciente. Debe recibir una dieta normocalórica y una cantidad de proteínas, alrededor de 1G/Kg de peso/día para evitar la desnutrición.
El principal problema de este período es proveer al paciente de un acceso vascular eficaz y estable. El más adecuado es la FAVI. Como ésta tarda varias semanas en madurar, es conveniente realizarla con antelación a la fecha prevista para iniciar la HD.
En la mayor parte de los pacientes, el momento más adecuado para realizar la FAVI es cuando el paciente presenta un aclaramiento de creatinina alrededor de 10 ml/min., sin embargo, debe realizarse antes en aquellos pacientes que presentan dificultades para conseguir una buena fístula, en las que puede presumirse un deterioro más rápido de la función renal y en las que se aconseja un comienzo más precoz con HD.